Схеми інсулінотерапії. Існує кілька схем лікування ЦД різними препаратами інсуліну. З 1922 по 1946 р. застосовувалися тільки препарати інсуліну короткої дії. У 1946 р. у зв'язку з розробкою протамин-цинк інсуліну була запропонована схема його використання в поєднанні з інсуліном короткої дії. З початку 60-х років більшість клініцистів рекомендували застосовувати комбінації інсуліну короткої дії та середньої тривалості (ИЦС, ПЦИ, стрічці, лонг, ізофан, протафан та ін) один, рідко - два рази на добу. Добові дози препаратів нерідко були більш 60 ОД, а компенсація - незадовільною. З 1980 р. більш широко рекомендується 3-кратне введення інсуліну короткої дії протягом дня, а в 22 або 23 години - ін'єкція інсуліну середньої тривалості дії (протафан, інсуман базаль та ін) або тривалої дії - ультраленте (Ультратард).

Нині неспростовно доведено, що для запобігання пізніх ускладнень ЦД найголовнішим є постійна підтримка рівня глікемії, близького до нормального. У хворих на ЦД типу 1 досягти цього можна тільки за допомогою інтенсифікований інсулінотерапії. Найбільшим дослідженням, присвяченим вивченню впливу інтенсифікований інсулінотерапії і хорошого контролю СД на частоту і ступінь тяжкості пізніх ускладнень, стало багатоцентрове дослідження DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Воно проводилося з 1982 по 1993 р. в 29 діабет-логічних центрах США і Канади. У дослідженні брав участь 1441 хворий на ЦД типу 1. Пацієнти були розділені на 2 групи. Перша група включала 726 осіб без ускладнень (група первинної профілактики), друга - 715 чоловік з ознаками діабетичної ретинопатії (група вторинної профілактики). У кожній групі одним пацієнтам призначалася традиційна терапія, а іншим - інтенсивна.
Метою традиційної терапії була клінічна компенсація: відсутність симптомів гіперглікемії, кетонурія, частих і важких гіпоглікемій. Досягалося це за рахунок однієї або двох ін'єкцій інсулінів короткої та пролонгованої дії, періодичного самоконтролю глікемії або глікозурії, навчання принципам дієти. Хворі, як правило, не проводили самостійної щоденної корекції доз інсуліну, обстеження виконувалося 1 раз в 3 місяці. При інтенсивної терапії переслідувалися ті ж клінічні цілі, а крім того, підтримання глікемії на рівні, максимально наближеному до такого у здорових людей (3,9-6,7 ммоль/л перед їжею і менше 10 ммоль/л після їжі). Інтенсивна терапія передбачала режим багаторазових ін'єкцій інсуліну (3 рази на день і більше) або використання носимого дозатора інсуліну, часте (4 рази на день і більше) вимірювання рівня глікемії, навчання хворих принципам самостійної адаптації доз інсуліну. Хворі відвідували свій центр щомісячно, регулярно зв'язувалися з лікарем по телефону. У хворих обох груп регулярно вимірювали рівень глікованого гемоглобіну (об'єктивно свідчить про ступінь компенсації вуглеводного обміну), а також проводили тести для оцінки ретинопатії (фотографування очного дна), нефропатії (мікроальбумінурія, протеїнурія, клубочкова фільтрація) і нейропатії.

Тривалість спостереження за хворими коливалася від 3 до 9 років (середня склала 6,5 років). Протягом усього дослідження рівень глікованого гемоглобіну НbА1с в групі інтенсивного лікування підтримувався на рівні, близькому до 7%, тоді як у групі з традиційною інсулінотерапією він був близько 9% (тобто таким же, як вихідний). Було показано, що розвиток і прогресування діабетичної ретинопатії в групі інтенсивної терапії знизилося майже на 60%, важкої непролиферативной і проліферативної її форм, що вимагають лазеркоагуляції, - на 50%. У результаті інтенсивної терапії на 34-56% знизилася частота діабетичної нефропатії, що оцінюється по рівню екскреції білка з сечею. Також статистично достовірно знизилася частота клінічної нейропатії (на 60%) і мікросудинних ускладнень (на 41%).
На перший погляд інтенсифікований інсулінотерапія здається обтяжливою для хворих, в кінцевому ж рахунку завдяки їй якість життя пацієнтів підвищується, оскільки вони вільно змінюють як склад їжі, так і час її прийому. При введенні інсуліну короткої дії перед їжею хворі навчаються заздалегідь вибирати необхідну його дозу залежно від запланованого на цей прийом кількості вуглеводів, яке вони можуть довільно змінювати, і величини глікемії в даний конкретний момент.


Будучи основою лікування ЦД типу 1, інтенсифікований інсулінотерапія не може розглядатися окремо від інших його найважливіших компонентів - самоконтролю обміну речовин, лібералізована дієти, обліку фізичної активності та навчання. В іншому випадку досягнутий лікувальний ефект буде мінімальним. Було б помилковим вважати, що сам по собі переведення хворого на режим багаторазових ін'єкцій автоматично значно поліпшить компенсацію. Деякі хворі і сьогодні відмовляються від інтенсифікований інсулінотерапії не тільки через необхідність частих ін'єкцій, але й тому, що не знають тих переваг, які вона дає. З цієї точки зору навчання хворих діабетом має відігравати основну роль у формуванні мотивації до переходу на більш складний, але і більш ефективний шлях лікування даного захворювання.
Під інтенсифікований інсулінотерапією мається на увазі режим багаторазових ін'єкцій інсуліну, що імітує фізіологічну секрецію інсуліну B-клітинами. Як відомо, у фізіологічних умовах базальна (фонова) секреція інсуліну відбувається безперервно (в тому числі і в відсутність прийому їжі, і вночі) і становить близько 1 ОД інсуліну на годину. При фізичному навантаженні базальна інсулінова секреція в нормі помітно зменшується. Щоб підтримати глікемію в межах норми під час їжі, потрібна значна додаткова (стимульована) секреція інсуліну (близько 1-2ЕДна кожні 10 г вуглеводів). Цю складну кінетику секреції інсуліну з відносно постійним базальним і варьирующим аліментарним рівнем можна імітувати таким чином: перед прийомами їжі хворий вводить різні дози інсуліну короткої дії, а фонова інсулінемія підтримується ін'єкціями інсуліну пролонгованої дії. Такий вид інсулінотерапії називається також базис-болюсної інсулінотерапією. Як би не наближалася інтенсифікований інсулінотерапія до фізіологічних умов, не слід забувати, що профіль дії простого інсуліну, введеного підшкірно, не зовсім точно відповідає фізіологічної кінетиці аліментарної секреції інсуліну.
Найбільш частою схемою інтенсифікований інсулінотерапії є наступна комбінація ін'єкцій :
- вранці (перед сніданком) - введення інсуліну короткої та пролонгованої дії;
- вдень (перед обідом) - введення інсуліну короткої дії;
- ввечері (перед вечерею) - введення інсуліну короткої дії ;
- на ніч - введення інсуліну пролонгованої дії.
Така схема є базовою. У кожного конкретного хворого, але в певні дні вона може зазнавати зміни: кількість ін'єкцій інсуліну короткої дії може бути більше або менше в залежності від конкретних обставин (наприклад, додаткові прийоми їжі, несподівано високі цифри глюкози крові, супутні захворювання та ін.) Говорячи про дози інсуліну, слід підкреслити, що не може бути раз і назавжди підібраної дози інсуліну, вона досить часто змінюватиметься відповідно до змін способу життя хворого. Тому немає сенсу розраховувати дози для конкретного хворого, виходячи з теоретичних передумов (добова доза на 1 кг маси тіла, денна та нічна потреба, співвідношення базального і прандіального рівнів інсуліну і т. д.), все це будуть лише середньостатистичні величини. Єдиним критерієм, що дозволяє правильно визначити дозу інсуліну, є цифри глікемії, вимірюваної самим хворим.
При підборі дозування інсуліну пролонгованої дії не слід забувати, що профіль дії інсуліну залежить і від величини дози: менша доза діє менш тривалий час, чим більша. Це може привести до такої ситуації, коли занадто маленька ранкова доза інсуліну пролонгованої дії не дозволяє забезпечити достатньої базальної інсулінеміі до часу вечері (зазвичай в таких випадках говорять, що інсулін "не дотягує"), тому рівень глюкози крові перед вечерею помітно підвищується. У цьому випадку необхідно або робити додаткову ін'єкцію інсуліну короткої дії в полудень, або порадити хворому вводити невелику додаткову дозу інсуліну пролонгованої дії перед обідом. Таким чином, іноді виникає необхідність у трикратному введенні інсуліну пролонгованої дії на добу. Такий варіант інсулінотерапії зустрічається все частіше і частіше.





UpDog logo  Proudly hosted with UpDog.