Інфільтруючий рак. Розвивається з всередині протокового неінфі льтріруюшего раку і характеризується різним ступенем тканинного і клітинного атипізму, що дозволило виділити різні ступені його злоякісності. До цього типу раку відносять, зокрема, инфильтрирующий протоковий і дольковий рак, який зазвичай має будову скірр, а також хвороба Педжета.
Основний мамографічний ознака інвазивного РМЗ - це наявність об'ємного утворення неправильної форми, без чітких меж, неоднорідної структури, з тяжами в навколишні тканини, високої щільності (вище щільності МЖ), з наявністю микрокальцинатов в самої пухлини або в суміжних областях.
ПРОТОКОВІЙ раки, що становлять більшість пухлин МЖ, характеризуються времязавісімимі прогностичними факторами (розмір пухлини, статус лімфатичних вузлів), що свідчать про можливу ефективність скринінгу (наприклад, при мінімальному розмірі пухлини і відсутності регіонарних метастазів).
Ультразвукова картина РМЗ вариабельна, що не дозволяє уявити собі усереднений "портрет "пухлини і веде до появи діагностичних помилок.
Ультразвукова картина, найбільш характерна для інвазивного протокового раку, скірозний карциноми, часточкової раку, представлена гіпоехогенним освітою з нечітким контуром, нерівними краями, з гетерогенною внутрішньої ехоструктури, що дає дорсальну акустичну тінь або без неї. Іноді навколо пухлини виявляється ехонегатівних облямівка (зона інфільтрації).
Точність ультразвукової діагностики РМЗ, поданим літератури, коливається від 78% до 94%. Нечіткі і нерівні контури при інвазивних формах пухлин з інфільтруючим типом росту в більшості випадків не дозволяють ехографічно розмежувати край пухлини і навколишні тканини.
ЧувствітельностьУЗІ у виявленні РМЗ коливається від 63% до 100% при специфічності від 76% до 97%.
При цьому для непальпованих і малих раків точність не перевищує 25-89%, а чутливість - 56% при специфічності в 55%.
Важливу інформаціюдля діагностики та диференціальної діагностики злоякісних і доброякісних утворень МЗ може надати кольорове допплерівське картування.
Для виявлення кровотоку і його напрямку при ЦДК використовуються два основні кольори: червоний і синій.
Вимірюють наступні параметри: максимальну швидкість, мінімальну швидкість, індекс пульсаційні, індекс резистивности. Частота допплерівського частотного зсуву кодується кольором залежно від напрямку руху крові по відношенню до датчика.
Ряд авторів у своїх роботах відзначають наступні ехографічні параметри злоякісності:
• виявлення артеріо-венозних шунтів;
• пікова систолічна швидкість кровотоку до 35 см/сек;
• кінцева діастолічна швидкість кровотоку до 10 см/сек;
• виявлення більше трьох живлять судин;
• звивистість ходу і коливання калібрів судин;
• відсутність кінцевої діастолічної складової в судинах, розташованих усередині пухлинного вузла;
• різниця індексів резистентності при порівнянні судин однієї пухлини> 0,2;
• індекс резистентності s 0,8.
У наших дослідженнях злоякісне ураження МЖ характеризувалося збільшенням кількості живлячих судин, пікова систолічна швидкість кровотоку до 34 см/сек, визначалося відсутність кінцевої діастолічної складової в судинах, розташованих усередині пухлинного утворення. При цьому пульсаційний індекс та індекс резистентності були вище (IP = 1,48 ± 0,03; 1R = 0.78 ± 0,02), ніж при доброякісних утвореннях (IP = 1,20 ± 0,06; 1R = 0,60 ± 0,02).
Змішаний тип васкулярізашш. при якому зазначалося розподіл судин як по периферії, так і в центрі пухлинного утворення, був виявлений в 55.07 випадків, в периферійній зоні - 25.0%, відсутність кровотоку в пухлинному освіті - в 20,0% спостережень.
Чутливість кольоровий допплерографії для злоякісних пухлин склала 75,4%, специфічність - 86,2%, точність - 82,1%.
УЗДГ доповнює дані УЗД у В-режимі і підвищує можливості фахівця в діагностиці РМЗ.
При проведенні МСКТ-мамографії без внутрішньовенного контрастування (нативна фаза) денситометричної показники залізистої тканини при фіброзно-кістозної мастопатії не мають відмінностей з РМЗ, що викликає труднощі в диференціальної діагностики.
При МСКТ-мамографії з болюсним внутрішньовенним контрастуванням виявляються "нові" ознаки злоякісної пухлини: пік контрастування найбільш чітко визначається у венозну фазу; денситометричної показники в зоні розташування пухлини діаметром навіть менше 1 см збільшуються в 2 рази і більше по відношенню до даних вихідного виміру. Накопичення контрастної речовини в доброякісних утвореннях (фіброаденоми, ліпоми, кісти, вузлова мастопатія) відсутня.
При проведенні диференціальної діагностики вузлових утворень МЖ оцінюють наступні МСКТ-мамографічні ознаки: контури утворень, однорідність або неоднорідність структури, їх взаємовідносини з навколишніми тканинами, характер контрастування новоутворень.
Для вузлової форми РМЗ при МСКТ-мамографії з болюсним внутрішньовенним контрастуванням характерні такі ознаки: неправильна форма (78,5%), округла форма (21,5%), нерівні контури (90 , 8%), нечіткі контури (15,3%), неоднорідна структура (92,3%).
Виникнення двох і більше вогнищ раку, незалежних один від одного, в одній або обох МЖ, а також поєднання РМЗ і інших органів відносять до первинної множинності злоякісних новоутворень.
Отримані нами результати свідчать, що використання методики МСКТ-мамографії з болюсним внутрішньовенним контрастуванням дозволяє подолати обмеження можливостей рентгенівської мамографії при обстеженні МЖ з щільною залізистої тканиною, значним її набряком, фіброзом і станом після оперативного лікування.
МСКТ-мамографія з болюсним внутрішньовенним контрастуванням допомагає точно локалізувати і оцінити ступінь поширеності росту ракової пухлини. Накопичення контрастної речовини в злоякісних утвореннях дозволяє виявити пухлини діаметром менше 1 см.
Застосування тонких зрізів не більше 1 мм в нативну фазу при МСКТ-мамографії та аналіз зображення в кістковому електронному вікні дозволяє також виявити мікрокальцинати, які є одним з ранніх і дуже важливих ознак злоякісного ураження МЗ.
Наводимо клінічне спостереження.
Пацієнтка П., 45 років, звернулася зі скаргами на наявність вузлового освіти в правій МЗ.
При рентгенівської мамографії в правій МЖ на кордоні верхніх квадрантів були виявлені два тяжістих ущільнення розміром від 2 до 1,5 см, з мікрокальцинати. У лівій МЖ явища фіброзно-кістозної мастопатії на тлі жирової інволюції. Периферійні лімфатичні вузли не визначаються.
Висновок: рак правої МЗ.
При УЗД в правій МЖ, в верхньо-зовнішньому квадранті визначається гіпоехогенне утворення 17x16 мм з нерівними контурами, неоднорідної структури. Кровотік у вузлі змішаний. У лівій МЖ явища фіброзно-кістозної мастопатії на фоні інволюції. Аксіальні лімфатичні вузли не збільшені.
Висновок: вузлове утворення в правій МЖ, підозра на злоякісне.
На серії аксіальних томограм, отриманих при МСКТ до і після введення контрастної речовини і мультипланарної реконструкції, в правій МЖ у верхніх квадрантах, переважно в центральних відділах, визначається накопичення контрастної речовини в вузлових утвореннях неправильної форми, з нечіткими тяжістимі контурами. Розміри утворень складають: максимальний - 3,0 x1, 5 см, мінімальний - 0,6 x0, 9 см.
Градієнт контрастування становить близько 70 од. H.U. У виявленому вузловому освіті визначаються згруповані мікрокальцинати. У лівій МЖ на тлі явищ фіброзно-жирової інволюції в центральних відділах визначається ділянка накопичення контрастної речовини з градієнтом контрастування 75 од. H.U. Пік контрастування спостерігається в венозну фазу.
Таким чином, виявлені при МСКТ-мамографії з внутрішньовенним контрастуванням зміни були розцінені як первинно-множинний синхронний рак - мультіцентріческого форма раку правої і лівої МЗ.
При плановому гістологічному дослідженні, проведеному після двосторонньої радикальної мастектомії: внутрішньопротоковий инфильтрирующий рак правої і лівої МЗ.



Одним із проявів ракового лімфангіта на МСКТ-маммограммах є симптом ракової "доріжки" у вигляді тяжістих структур від пухлинного вузла в бік грудної стінки або шкірі.
При МСКТ-мамографії з болюсним внутрішньовенним контрастуванням визначається збільшення денситометрических показників даних структур, що дозволяє провести диференціальну діагностику з ділянками фіброзу.
Відчутним недоліком рентгенівської мамографії в ряді випадків є неможливість вивчення ретромаммарной простору.
При дослідженні в прямій (верхньо-нижній) і в боковій проекціях може не визначатися верхньо-задній ділянку МЖ, прилеглий до передньої грудної стінки. При дослідженні в косій проекції може не проглядатися ніжне-задня частина залозі.
При локалізації пухлини в ретромаммарной просторі МСКТ-мамографія з болюсним внутрішньовенним контрастуванням є основним методом діагностики. Разом з тим можлива оцінка ступеня поширеності пухлини на тканини передньої грудної стінки.
Так, наявність вузької смужки жирової тканини між пухлиною і передньої грудної стінкою доводить відсутність інвазії раку в підлягають м'язи.
Наводимо клінічне спостереження.

Хвора С, 70 років. Надійшла в стаціонар зі скаргами на втрату апетиту, схуднення. При проведенні клінічного обстеження та УЗД в правій аксиллярной області виявлені збільшені лімфатичні вузли. Після проведення цитологічного дослідження пункційного матеріалу з лімфатичних вузлів № 04/04810 поставлений діагноз: метастази у праву аксилярний область з невиявлснного первинного вогнища.
При проведенні рентгенівської мамографії та УЗД: двосторонні явища жирової інволюції, вузлових утворень в МЖ не виявлено.
При МСКТ-мамографії з болюсним внутрішньовенним контрастуванням в правій аксиллярной області визначається конгломерат збільшених лімфатичних вузлів, однорідної структури, з чіткими рівними контурами, розміром 18,6 x13, 5x14, 0 мм. Після введення контрастної речовини щільність виявленого освіти досягає 110 од. HU, пік контрастування визначається у венозну фазу.
У нижньо-зовнішньому квадранті правої МЖ ближче до грудної стінки визначаються два вузлових освіти з нерівними, тяжістимі контурами, неоднорідної структури. Їх розміри складають 10,0 x9, 7x8, 7 мм і 5,0 x5, 0 мм відповідно. Простежується зв'язок між цими утвореннями у вигляді тонкого тяжа. Градієнт контрастності складає близько 80 од. H.U. Пік контрастування визначається у венозну фазу.
Висновок: МСКТ-картина вузлових утворень правої МЖ, що вимагають морфологічної верифікації. Лімфаденопатія.
При цитологічному дослідженні пункційного матеріалу з пухлини МЖ № 830 - картина раку.
Клінічний діагноз: T1N1M0 2а ст.
Виконана операція: радикальна мастектомія праворуч із збереженням обох грудних м'язів.
Висновок гістологічного дослідження № 7410: пухлинний вузол в МЖ має будову інфільтративного протокового раку, 2-го ступеня злоякісності, тубулярної-кріброзние будови. У 2-х лімфовузлах з 6-ти досліджених є метастази з повним заміщенням лімфоїдної тканини.
Дольковий РМЗ відрізняється особливою структурою, вираженим інвазивним ростом, мультіцентрічностью (у тому числі двосторонній) , а за наявності регіональних метастазів - найгіршим прогнозом порівняно з іншими гістологічними формами раку даної локалізації.
Макроскопічно дольковая карцинома нерідко складається з декількох зливаються вогнищ ущільнення і не має чітких кордонів.
При мікроскопічному дослідженні відмітною особливістю дольковой карциноми є зростання у вигляді ланцюжків, смуг тяжів щодо мономорфних клітин з невеликим ядром і світлою цитоплазмою. При цьому дольковая карцинома, не володіючи деструктивним ростом, не руйнує попередню тканину МЖ, а инфильтрирует її, утворюючи скупчення ракових клітин, що чергуються з ділянками нормальної тканини органу.
Дольковий рак або змішані пухлини, що включають дольковий структури, як правило, є крупнішими з нерідким ураженням лімфатичних вузлів до часу їх мамографічного виявлення. Тому ідентифікація РМЗ з часточковим компонентом в скринінгу не приносить істотної користі з точки зору зниження смертності.
На рентгенівських маммограммах інвазивний дольковий РМЗ в більшості випадків має щільність, порівнянну з щільністю навколишніх тканин , що не дозволяє на основі мамографії та клінічного огляду однозначно діагностувати пухлину.
У рентгенологічному відображенні найбільш характерна наявність неоднорідного малоинтенсивного вузла з нечітко сформованими контурами, з множинними лінійними і полосовіднимі виростами, що відповідає особливостям гістологічної будови пухлини, а також відсутність микрокальцинатов та конвергенції оточуючих структур. При наявності чітко пальпируемого пухлинного вузла відсутність його рентгенологічного відображення також може наводити на думку про наявність раку часточкової будови.
При проведенні МСКТ-мамографії без внутрішньовенного контрастування (нативна фаза) денситометричної показники залозистої і сполучної тканин не мають відмінностей з дольковой карциномою, що викликає труднощі в диференціальної діагностики.
При МСКТ-мамографії з болюсним внутрішньовенним контрастуванням в венозну фазу денситометричної показники в зоні розташування пухлини збільшуються в 2 рази і більше по відношенню до даних вихідного вимірювання.
Доопераційне розпізнавання часточкової раку може сприяти уточненню прогнозу та вироблення оптимального плану лікування.
Медулярний рак молочної залози відноситься до рідкісних гістологічним формам і зазвичай виявляється у жінок молодше 50 років. Частота медуллярного раку, за даними різних авторів, становить від 0,4 до 16%, в середньому 5-7%. Вперше він виділений у самостійну групу FW Stewart.
Медулярний рак слід відрізняти від інфільтративного прото-кового раку солідногобудови низькою диференціювання, іноді від веретено-клітинного РМЗ, карциноида і злоякісних лімфом.
Основними критеріями при постановці морфологічного діагнозу цієї форми є практично повністю відсутня органоідние будови, слабкий розвиток строми з лімфоїдної інфільтрацією в ній і по периферії вузла, чіткі межі пухлини, великі ядра зі світлими чіткими поліморфними ядерця.
При макроскопічному дослідженні визначається чітко окреслений пухлинний вузол з рівними контурами, щільно пов'язаний з навколишніми тканинами МЗ.
У клінічній картині медуллярного РМЗ сприятливим прогностичним ознакою є те, що при пальпації регіонарні лімфовузли визначаються вкрай рідко.
Морфологічно сприятливими прогностичними ознаками можна з упевненістю назвати чіткі межі пухлини, рідкісне регионарное метастазування, виражену круглоклітинна інфільтрацію і відсутність проростання капсули ураженого вузла метастазом. Менш сприятливими, але значними факторами-відсутність інвазії пухлинних клітин в судини, наявність великих поліморфних клітин з гіперхроматоз ядер, відсутність фіброзу, гіалінозу, еластозу строми і відсутність некрозів в пухлині.
Медуллярний РМЗ на рентгенівських маммограммах представлений округлим або овальним освітою з чітким поліциклічним контуром. За своїми клінічними і рентгенологічними проявам медулярний РМЗ нерідко помилково приймають за фіброаденому.
При медуллярном РМЗ ультразвукова картина представлена гіпо ізоехогенние освітою правильної (овальної або кулястої) форми, з досить чіткими контурами, помірно гетерогенної внутрішньої ехоструктури, не змінює ультразвукової сигнал при проходженні через задню стінку або з дистальним посиленням позаду злоякісних пухлин.
Пухлини медуллярного будови на МСКТ-маммограммах мають округлу або овальну форму, чіткі, нерівні контури, пік контрастування визначається у венозну фазу.
Слизистий рак (колоїдний, Муцинозних) на маммограммах має також округлу форму з чіткими межами, що ускладнює диференціальну діагностику з доброякісними утвореннями.





UpDog logo  Proudly hosted with UpDog.