Ураження серця і серцево-судинної системи при діабеті. Нині основною причиною смерті хворих на цукровий діабет є судинні ускладнення діабету, у тому числі серцево-судинна недостатність та інші порушення діяльності серцево-судинної системи.
За даними PS Entmancher і співавт. (1964), летальність серед хворих на діабет збільшилася з 23,1% в 1922 - 1929 рр.. до 51,2% в 1956-1962 рр.., а частота летальних випадків від ураження коронарних судин - з 8,3 до 28,1% за той же період. Проспективное дослідження, проведене в 14 районних діабетичних центрах в Ерфуртської області (Німеччина) з 1970 по 1985 р., показало, що смертність серед хворих на діабет була в 2,1 рази вище в порівнянні з такою в контрольній групі людей тієї ж статі, віку та маси тіла, але не хворіють на діабет. Причиною смерті 69,9% хворих був атеросклероз, переважно коронарних артерій, 6,7% - ниркова недостатність. При цьому хворі, у яких на початку обстеження (1970) були виражені ускладнення у вигляді мікроангіопатії (проліферативна ретинопатія, постійна протеїнурія) та/або макроангиопатии, померли протягом зазначеного періоду. За даними авторів, прогноз перебігу діабету визначається віком хворого і виразністю атеросклерозу і не залежить від тривалості діабету.
Найбільш частою причиною смерті хворих на цукровий діабет є серцево-судинна патологія. Смерть хворих на цукровий діабет типу 2 від серцево-судинних захворювань спостерігається значно частіше, ніж хворих на цукровий діабет типу 1. Серцево-судинні захворювання є причиною смерті 75% хворих на цукровий діабет типу 2 і 35% хворих на цукровий діабет типу 1, причому дуже часто ці зміни в судинах вже мають місце при порушеній толерантності до глюкози або порушеною глікемії натщесерце. Численні проспективні дослідження показують, що хворі на цукровий діабет помирають від ішемічної хвороби серця в 2-4 рази частіше, ніж особи контрольної групи, у яких немає діабету. При цьому у жінок, хворих на діабет, вище ризик розвитку ІХС з летальним результатом, ніж у чоловіків. Правда, ці висновки підтверджують не всі дослідники. Захворювання серцево-судинної системи значно рідше є причиною смерті хворих на цукровий діабет типу 1, ніж хворих на цукровий діабет типу 2. Близько 75% хворих на цукровий діабет типу 2 і лише 35% хворих на цукровий діабет типу 1 помирають від захворювань серцево-судинної системи, що розвилися як ускладнення діабету.
Частота інфаркту міокарда у хворих на діабет в 3 - 5 разів вище, ніж у загальній популяції, причому ризик виникнення інфаркту приблизно однаковий у хворих на цукровий діабет типів 1 і 2 лише незначно вище при діабеті типу 2 . Якщо в загальній популяції інфаркт міокарда виникає частіше у чоловіків (співвідношення приблизно 5: 1), то при цукровому діабеті ці відмінності стираються і навіть дещо частіше інфаркт міокарда розвивається у жінок. Про це свідчать дані J1. А. Лещинського і співавт. (1987), які спостерігали 91 хворого на цукровий діабет (52 жінок і 39 чоловіків) у період гострого інфаркту міокарда. Середній вік жінок був більше (66 років), ніж чоловіків (51 рік).
Дані, отримані нами спільно з Г. X. Чурмантаевой, свідчать, що з 1137 хворих на діабет (112 хворих на діабет типу 1 і 1025 хворих на діабет типу 2) інфаркт міокарда діагностовано у 108, причому лише у 3 хворих на цукровий діабет типу 1 і у 105 хворих на цукровий діабет типу 2. Інфаркт міокарда спостерігався практично з однаковою частотою у чоловіків (56) і жінок (52). У більшості хворих (85,4%) інфаркт супроводжувався болями в області серця або за грудиною, у решти обстежених больовий синдром був відсутній або спостерігалася атипова локалізація болів. У хворих, які перенесли інфаркт міокарда, систолічний АТ становило 176,8 мм рт.ст., а діастолічний - 95,5 мм рт.ст. Ознаки недостатності кровообігу спостерігалися у 12 хворих: у 2 - I стадії, у 7 - IIA, у 3 - IIБ. Частота виникнення інфаркту міокарда та стенокардії у хворих на цукровий діабет, за даними А. К. Das і співавт. (1987), складає 5,5 і 6% відповідно.
Результати досліджень, проведених в останні роки, підтверджують наявність високого ризику розвитку ІХС та інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет. Так, М. I. Juusitupa і співавт. (1993) у 10-річному проспективному дослідженні встановили, що стандартизована по відношенню до віку поширеність гострого інфаркту міокарда серед знову виявлених хворих на цукровий діабет типу 2 (у 17% чоловіків і 18% жінок) була достовірно вище, ніж серед хворих без діабету (у 10% чоловіків і 4% жінок). Також достовірно вище була частота первинного інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет порівняно з хворими без діабету (у 27 чоловіків з діабетом і 19% без діабету; серед жінок - у 19 і 2% відповідно).
Смерть від інфаркту міокарда хворих на цукровий діабет спостерігається частіше, ніж у хворих без діабету. За даними цитованих авторів, повторні інфаркти міокарда виникають у 18,9% хворих на діабет і у 10,8% хворих без діабету. JI. А. Лещинський і співавт. (1987) спостерігали у обстежених хворих обширний, трансмуральний інфаркт, який за наявності цукрового діабету частіше рецидивував і ускладнювався розвитком гострої аневризми серця, причому на виникнення рецидивів не чинили істотного впливу ні тривалість, ні ступінь тяжкості діабету.
Виживання хворих діабетом при інфаркті міокарда в 2-3 рази нижче, ніж у загальній популяції, і це різниця пояснюється розміром і локалізацією ділянки ураження. За даними G. Rennert і співавт. (1985), його розмір у хворих на діабет більше, ніж у хворих без діабету. Більшою мірою це відноситься до жінок, хворим на діабет. S. Weitzman і співавт. (1982) відзначають, що інфаркт міокарда у хворих на цукровий діабет частіше локалізується в передній або переднеперегородочной області міокарда. Смертність при локалізації інфаркту на передній стінці лівого шлуночка становить 47%, тоді як при локалізації в інших відділах - 13%.
У ряді робіт зазначалося, що висока частота летальних випадків від інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет пов'язана з обширними (за розмірами) ураженнями міокарда. Однак цю думку поділяють не всі дослідники. J. W. Smith і співавт. (1984) показали, що прогноз інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет залежить від чотирьох факторів, за наявності яких підвищується летальність: 1) хрипів у легенях; 2) виявлення на ЕКГ 10 і більше передчасних скорочень шлуночків протягом 1 год; 3) різної серцевої симптоматики, яка визначалася у хворого до виникнення інфаркту міокарда; 4) зменшення ударного об'єму на 40%. Після перенесеного інфаркту міокарда, природно, погіршується прогноз цукрового діабету відносно перебігу та результату.
Висока летальність від інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет може бути пояснена наявністю інших факторів високого ризику (гіпертензія, гіперліпідемія, ступінь вираженості попередньої ІХС, літній вік та ін.) Однак S. Lehto і співавт. (1994), грунтуючись на даних регістра по інфаркту міокарда у Фінляндії, не змогли встановити відмінностей в активності серцевих ферментів, зміни на ЕКГ і розмірі ділянки ураження міокарда при первинному його розвитку у хворих на цукровий діабет типу 2 і хворих без діабету.
Крім того, на думку багатьох дослідників, висока летальність при інфаркті міокарда у хворих на цукровий діабет пояснюється його "німим", або безболевого, перебігом. Ще в 1962 р. RF Bradley і A. Schonfeld вказували, що інфаркт міокарда у таких хворих протікає з незначно вираженим больовим синдромом. Надалі це було підтверджено численними спостереженнями. В. М. Прихожан (1981) підкреслює, що безбольової форми інфаркту міокарда спостерігаються у 4,3-42% хворих на цукровий діабет, а у власних дослідженнях автора вони відзначалися у 23,2% хворих. Безбольової протягом є причиною того, що інфаркт міокарда не діагностується, внаслідок чого хворі тривалий час не отримують відповідне лікування, що і призводить до підвищення летальності. Однак, за даними JI. А. Лещинського і співавт. (1987), в гострому періоді інфаркту міокарда частіше спостерігається типовий больовий синдром, що ні суперечить думку про більш частому безболевом перебігу гострого інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет.
М. Chiariello і співавт. (1985) вивчали взаємозв'язок ішемії міокарда та больового синдрому у хворих на цукровий діабет і встановили, що у них в умовах поліклінічного моніторування ЕКГ достовірно частіше виявляють асимптоматичне зниження сегмента ST, ніж у хворих з ІХС без цукрового діабету.


Поряд з цим SR Chipkin і співавт. (1987) спостерігали у 48% обстежених ними хворих безбольової протягом ішемії міокарда, викликаної фізичним навантаженням і підтвердженої зниженням сегмента ST на ЕКГ не менше ніж на 2 мм, причому у 12% з цих хворих був діабет, переважно типу 2 (98%). Автори не виявили відмінностей у частоті безбольової ішемії міокарда у хворих на діабет (54%) і без діабету (47%).
Крім інфаркту міокарда, при цукровому діабеті часто спостерігаються й інші зміни в серцево-судинній системі: серцева недостатність, порушення мозкового кровообігу за ішемічним типом, кардіогенний шок, тромбоз коронарних судин, артеріальна гіпертензія і атеросклероз. Перераховані патологічні стани також зумовлюють високу смертність при інфаркті міокарда у хворих на цукровий діабет. Вище вказувалося, що у жінок, хворих на діабет, у 14 разів частіше спостерігається тромбоз коронарних судин, в 3 рази частіше - порушення мозкового кровообігу в порівнянні з хворими без діабету.
Декілька факторів ризику прямо або опосередковано зумовлюють високу поширеність інфаркту міокарда та інших захворювань серцево-судинної системи. До них відносяться куріння, споживання алкоголю, низька фізична активність, хронічний стрес, споживання великої кількості насичених жирів, високий рівень холестерину та інших ліпідів, артеріальна гіпертензія, гіперглікемія, гіперінсулінемія і резистентність до інсуліну. Однак роль перерахованих факторів ризику неоднакова і не всіма дослідниками розцінюється однозначно.
Гіперінсулінемія є одним з факторів, що визначають частоту розвитку ІХС та інфаркту міокарда при цукровому діабеті. С. Ducimetiere і співавт. (1980) вважають, що високий рівень інсуліну в сироватці крові є незалежним фактором ризику виникнення інфаркту міокарда та інших ускладнень коронарної хвороби серця. У численних дослідженнях встановлено, що інсулін може безпосередньо прискорювати розвиток атеросклеротичних процесів. У макрофагах і гладких м'язах інсулін підвищує синтез холестерину і збільшує комплексування ЛНП, сприяє гіпертрофії гладких м'язів і їх міграції, збільшення діаметра стінки артерій, пригнічення фібринолізу, а також збільшує синтез ЛОНП і інгібітора-1 активатора плазміногену в печінці. Гіперінсулінемія корелює з наявністю інших факторів ризику (індекс маси тіла, ожиріння абдомінального типу, гіпертензія, збільшення вмісту тригліцеридів і зниження рівня холестеіна) розвитку захворювань серцево-судинної системи. Проте в деяких популяціях (індіанці племені Піма, полінезійці), у представників яких спостерігається виражена гіперінсулінемія, смертність серед хворих серцево-судинними захворюваннями не вище, ніж у європеоїдних популяціях. Як показали дослідження QZ Liu і співавт. (1992), у хворих на цукровий діабет індіанців племені Піма, незважаючи на високу інсулінорезистентність і гіперінсулінемію, ризик розвитку ІХС та інфаркту міокарда дуже низький.
Встановлено також, що, крім гіперінсулінемії, фактором ризику розвитку судинних ускладнень діабету є проінсулін, який, як відомо, володіє низькою біологічною активністю, але його рівень у сироватці крові хворих на цукровий діабет типу 2 підвищений. У дослідженнях, проведених в останні роки, встановлено, що підвищений рівень проінсуліна в крові поєднується з невеликим вмістом холестерину ЛВП і підвищеним рівнем тригліцеридів і холестерину. Крім того, встановлена пряма кореляційна залежність змін вмісту інгібітора-1 активатора плазміногену з рівнем проінсуліна в сироватці крові хворих на цукровий діабет типу 2 при проведенні ним інсулінотерапії. Виявилося, що в період проведення інсулінотерапії у обстежених хворих знижувався рівень не тільки інгібітора-1 активатора плазміногену, а й проінсуліна в сироватці крові незалежно від глікемічного контролю. Ймовірно, проінсулін збільшує експресію інгібітора-1 активатора плазміногену незалежно від інсуліну. Показано також, що такий же вплив, якщо не більшу, на експресію інгібітора-1 активатора плазміногену надають тригліцериди.
Таким чином, точний механізм, що обумовлює взаємозв'язок гіперінсулінемії з частотою розвитку захворювань серцево-судинної системи, поки не встановлений. Не виключено, що сполучною ланкою служать ліпіди крові. Так, A. Garg і співавт. (1988) визначали вміст інсуліну, ліпідів і ліпопротеїдів у здорових осіб з нормальним рівнем тригліцеридів у крові. Встановлено, що гіперінсулінемія, або резистентність до інсуліну, може мати значення як фактор ризику розвитку ІХС, так як вона поєднується із змінами вмісту тригліцеридів (ЛОНП) і співвідношення рівнів загального холестерину і холестерину ЛВП. Крім того, периферична гіперінсулінемія є причиною обмінних порушень і може впливати на розвиток макроангиопатии у хворих на діабет.
Для оцінки цієї гіпотези К. Falholt і співавт. (1988) вивчали вміст ферментів і деяких речовин, що беруть участь у жировому і вуглеводному обміні в м'язі, взятої при біопсії у 12 хворих на цукровий діабет типу 2 і 14 осіб з контрольної групи. Зміст інсуліну, глюкози, HbAlc і С-пептиду у хворих на діабет типу 2 було достовірно вище. Виявлено достовірне підвищення рівня тригліцеридів у м'язах хворих на діабет (290 і 48 мкмоль/г відповідно). Активність глюкозо-6-фосфатдегідрогенази і Малієве ферменту, необхідних для синтезу ліпідів, була достовірно підвищена, а гликолитических ферментів (гексокіназа, піруваткіназа, фосфофруктокінази і а-гліцерофосфатдегідрогеназа) - достовірно знижена, що свідчить про підвищення синтезу ліпідів і зменшенні обміну глюкози в м'язах хворих цукровим діабетом типу 2.
У нещодавно проведених дослідженнях Т. J. Orchard і співавт. (1994) було встановлено, що інсулін є фактором ризику розвитку захворювань серцево-судинної системи у осіб, що характеризуються наявністю фенотипу аполіпопротеїну Е 2/3, що саме по собі ще не пояснює механізму впливу гіперінсулінемії на розвиток судинних захворювань.

Патогенез серцевої недостатності при цукровому діабеті складний і включає в себе кілька механізмів, головним з яких є атеросклероз коронарних судин (макроангіопатія), первинне Міопатичні порушення роботи серцевого м'яза, нейропатичні порушення, в основному вегетативної нервової системи, і мікроангіопатія судин серця. Порушення функцій серця, особливо лівого шлуночка, виявляють вже на ранніх стадіях розвитку цукрового діабету.
В експериментальних і клінічних дослідженнях встановлено, що наявність діабету негативно впливає на функцію міокарда, причому в відсутність атероматозних уражень коронарних судин. Клінічно порушення функції серця при діабеті протікає у вигляді серцевої недостатності та субклінічних порушень скорочувальної здатності лівого шлуночка. Ці спостереження дозволили вважати, що діабет є причиною специфічної кардіоміопатії.
В останні роки первинне Міопатичні порушення роботи серцевого м'яза називають діабетичної кардіоміопатією. Однак П. Н. Боднар (1987) вважає, що використання терміну "кардіоміопатія" для позначення ураження серця при цукровому діабеті не зовсім вдало, і пропонує виділяти наступні поразки серця у хворих на діабет: ІХС, діабетична миокардиодистрофия, автономна діабетична нейропатія серця (вегетонейропатія) , мікроангіопатія. Е. А. Холодова і Т. В. Мохорт (1986) використовують термін "діабетична миокардиодистрофия" і "діабетична кардіопатія" як синоніми і пропонують схему диференціальної діагностики ІХС та діабетичної кардіоміопатії.
Відповідно до рекомендацій робочої групи ВООЗ під кардіоміопатією розуміють патологічний стан часто невідомої або неясної етіології, що проявляється кардиомегалией і серцевою недостатністю. Первинна кардіоміопатія - це патологія міокарда, розвивається незалежно від зовнішніх факторів і проявляється порушенням як структури, так і функції міокарда. Кардиомиопатию підрозділяють на застійну (конгестивну, або дилатаційну), гіпертрофічну (з обструкцією або без неї) і облітератівную (рестриктивную).





UpDog logo  Proudly hosted with UpDog.