Пігментні гепатози. Пігментні гепатози (синоніми: гіпербілірубінемія доброякісна, проста сімейна холемія, ювенільний інтермітуюча жовтяниця, сімейна негемолітична жовтяниця, конституціональна дисфункція печінки, функціональна гіпербілірубінемія, ретенційна жовтяниця).
Пігментні гепатози являють собою групу спадково обумовлених ензимопатій, що характеризуються порушенням обміну білірубіну і виявляються стійкою або переміжною жовтяницею при відсутності виражених змін структури і функції печінки, явних ознак підвищеного гемолізу та холестазу (Подимове С.Д., 1984) .
Етіологія і патогенез . Пігментні гепатози мають частіше сімейний характер. Постгепатитних гіпербілірубінемія є результатом гострого вірусного гепатиту, в рідкісних випадках - інфекційного мононуклеозу. Причиною підвищення білірубіну сироватки з непрямою реакцією можуть бути:
- порушення захоплення або перенесення вільного білірубіну з плазми в клітини печінки;
- порушення процесу зв'язування білірубіну з глюкуроновою кислотою через тимчасового або постійного браку ферменту глюкуронілтрансферази. Це механізм билирубинемии при синдромах КриглерарНайяра, Жильбера і постгепатитних гіпербілірубінемії. При первинній шунтовой гіпербілірубінемії непрямий (шунтовий) білірубін утворюється з незрілих форм еритроцитів, гемсодержащих цитохромов і каталаз. Підвищення рівня білірубіну сироватки крові з прямою реакцією обумовлено порушенням екскреції білірубіну через мембрану гепатоцита в жовчні канальці. Такий механізм билирубинемии при синдромах Дубина-Джонсона і Ротора. При всіх формах пігментних гепатозов печінку зберігає гістологічну будову, близьке до норми.
Клінічна картина . Основними серед пігментних гепатозов є синдроми КриглерарНайяра (I-II типу), Жильбера, Дубіна-Джонсона і Ротора. Синдром КриглерарНайяра, що характеризують повною нездатністю печінки зв'язувати білірубін через дефіцит ферменту УДФ глюкуронозілтрансферази. При синдромі КриглерарНайяра I типу відзначається аутосомно-рецесивний тип спадкування. Гипербилирубинемия з'являється в перші дні (години) після народження. Характерна інтенсивна жовтяниця, в більшості випадків супроводжується ядерною жовтяницею. Вміст непрямого білірубіну в сироватці крові в 15-50 разів вище норми, в жовчі визначаються сліди білірубіну. Симптоми ураження нервової системи: підвищення м'язового тонусу, ністагм, опістотонус, атетоз, тонічні і клонічні судоми. Діти відстають у психічному та фізичному розвитку. При синдромі КриглерарНайяра II типу відзначається аутосомно-домінантний тип успадкування. Жовтяниця менш інтенсивна, вміст непрямого білірубіну в крові в 5-20 разів вище норми. Неврологічні порушення не виражені. Синдром Жильбера (синдром Мейленграхта) успадковується за аутосомно-домінантним типом. Знижується здатність клітин печінки захоплювати і зв'язувати білірубін.
Частіше хворіють чоловіки, виявляється в юнацькому віці. Якщо синдром Жильбера виявляється після гострого вірусного гепатиту, то він називається постгепатитних гіпербілірубінемією. Основним симптомом синдрому Жильбера є иктеричность склер, забарвлення шкіри зустрічається рідше. Характерні астенічний синдром (слабкість, запаморочення, підвищена стомлюваність), вегетативні розлади (порушення сну, пітливість), диспептичні явища (відсутність апетиту, нудота) та ін Часто спостерігаються тупі болі і відчуття тяжкості в правому підребер'ї. У рідкісних випадках скарги відсутні, а захворювання проявляється лише періодично виникає жовтяницею. Печінка і селезінка не збільшені. Жовтяниця і гіпербілірубінемія наростають при емоційному стресі, фізичному напруженні, гострих інфекційних процесах, нерідко після вживання алкогольних напоїв. Функціональні проби печінки не змінені. У дуже рідкісних випадках виявляються ретикулоцитоз і зниження осмотичної резистентності еритроцитів, добова екскреція білірубіну і уробілінових тіл не змінена.


Хвороба протікає тривало, з періодичними загостреннями. Синдром Дубіна-Джонсона успадковується за аутосомно-домінантним типом успадкування. Характерно порушення екскреції пов'язаного пігменту з гепатоцитів, що приводить до його регургітації. Зустрічається частіше у чоловіків, виявляється у молодому віці, рідше після народження. Характерні підвищена стомлюваність, поганий апетит, болі в правому підребер'ї, проноси, жовтяниця, яка супроводжується шкірним свербінням. Іноді зустрічається збільшена печінка і селезінка. У крові підвищена кількість прямого білірубіну. Характерні білірубінурія, зниження вмісту уробілінових тіл в калі та сечі. Порушується екскреторна функція печінки. У сироватці крові підвищується активність лужної фосфатази та амінотрансфераз. Дуже характерна незвичайна забарвлення печінки при лапароскопії (від зелено-сірої до коричнево-чорної). При гістологічному дослідженні в центрі часточок виявляють відкладення крупнозернистого темно-коричневого пігменту. Синдром Ротора схожий на синдром Дубіна-Джонсона, але відрізняється меншою виразністю порушень екскреторної функції печінки. При гістологічному дослідженні відсутні відкладення темного пігменту, як при синдромі Дубіна-Джонсона.
Діагностика . Дослідження поглотительно-екскреторної функції з бенгальської рожевої, міченої 131I, виявляє деякий подовження напівперіоду кліренсу, часу максимального поглинання і уповільнення екскреції фарби. У ряді випадків відзначається уповільнення ретенції бромсульфалеина. Для синдрому Дубина-Джонсона і Ротора властивий двогорбий характер бромсульфалеіновой проби. Білкові осадові проби не змінені. Тільки у хворих з супутньою інфекцією в жовчних шляхах спостерігається незначне підвищення альфа-2-глобулінів. Показники гемолізу не змінені, тривалість життя еритроцитів, вивчена радіометричним методом з 51Сr, в межах нормальних цифр (Василенко В.Х., 1976).
Диференціальна діагностика . При синдромі КриглерарНайяра проводять диференційний діагноз з жовтяницями новонароджених, зумовленими посиленим гемолізом різного генезу: внаслідок несумісності груп крові матері і дитини, спадкових гемолітичних анемій. Диференціальний діагноз при синдромі Жильбера проводять з гемолітичними анеміями, і в першу чергу з микросфероцитарной. Слід враховувати интермиттирующий або постійний характер жовтяниці, наявність гіпербілірубінемії з підвищенням непрямої фракції білірубіну, нормальний вміст в сечі білірубіну, в сечі і калі - уробілінових тел. У складних ситуаціях вдаються до біопсії печінки з наступним гістологічним дослідженням її тканини. Синдроми Дубина-Джонсона і Ротора диференціюють із хронічним гепатитом і первинним біліарним цирозом печінки на підставі даних лапароскопії і пункційної біопсії. Патогномонічним ознакою при синдромі Дубіна-Джонсона є зміни бромсульфалеіновой проби при відсутності змін інших функціональних проб печінки.
Оформлення діагнозу аналогічно жировому гепатозу. Необхідно вказувати тип спадкування.
Лікування . Обмеження фізичних і нервових навантажень. При відсутності захворювань шлунково-кишкового тракту в періоди ремісії спеціальної дієти не потрібно; в період посилення симптомів призначають дієту № 5. У разі виникнення супутньої інфекції в жовчному міхурі показані жовчогінні засоби, тюбаж, антибіотики широкого спектру дії. При синдромі КриглерарНайяра I типу застосовують фототерапію з використанням лампи денного світла, прямого сонячного світла, внутрішньовенно вливають розчини альбуміну, проводять заміну переливання крові. При загостренні синдрому КриглерарНайяра II типу та Жильбера призначають лікарські препарати, що сприяють індукції ферментів, що здійснюють зв'язування білірубіну: фенобарбітал по 30-180 мг на добу протягом 2-4 тижнів; зиксорин за схемою (по 0,2 г 2-3 рази на день протягом 2 тижнів - 1 місяця). Лікування синдрому Дубина-Джонсона і Ротора не розроблено.





UpDog logo  Proudly hosted with UpDog.