Малярія. Малярія - антропонозний трансмісивний протозоози, що характеризується нападами лихоманки, анемією, збільшенням печінки і селезінки і, в частині
випадків, рецидивуючим перебігом.
Етіологія. Збудники малярії - найпростіші, плазмодії 4 видів: Plasmodium falciparum - збудник тропічної малярії, Р. vivax - збудник
триденної малярії, Р. malariae - збудник чотириденної малярії та Р. ovale - збудник овалі-малярії.
Життєвий цикл плазмодіїв здійснюється зі зміною господарів:
статевий розвиток (спорогония) протікає в організмі комара роду Anopheles, безстатеве розвиток (шизогонія) - в організмі людини . У шлунок комара з
кров'ю людини проникають чоловічі і жіночі статеві клітини плазмодіїв (гамети), які в процесі спорогонии проходять ряд послідовних стадій
розвитку - від зиготи до спорозоїтів, що накопичуються в слинних залозах комахи. При кровососанії спорозоїти з слинних залоз комара потрапляють в
організм людини, де проходять фази тканинної (поза-еритроцитарної) і еритроцитарної шизогонії.
Тканинна шизогонія протікає в гепатоцитах, де спорозоїти через стадії трофозоітов і шизонтів перетворюються в десятки тисяч тканинних мерозоитов.
Цикл еритроцитарної шизогонії становить при тропічній малярії 6 сут, триденної - 8 сут, овалі-малярії - 9 діб і при чотириденної - 15 сут. У
відміну від тропічної і чотириденної малярії, при триденній і овалі-малярії можливе тривале, протягом кількох місяців, перебування
паразитів в печінці в "дрімаючому" стані з наступним завершенням шізогоніі і виходом в кров. Надійшли в кров тканинні мерозоїти
впроваджуються в еритроцити і починається фаза еритроцитарної шизогонії. В еритроцитах паразити проходять стадії трофозоіти, шизонта з подальшим
освітою еритроцитарних мерозоитов, які, руйнуючи еритроцити, виходять у кров.
При тропічній, триденної малярії і овалі-малярії фаза еритроцитарної шизогонії займає 48 год , при чотириденної - 72 ч. Частина мерозоитов
після виходу в кров впроваджуються в нові еритроцити, і процес еритроцитарної шизогонії повторюється. Частина мерозоитов перетворюється на статеві
клітини-гаметоцити, які завершують розвиток в шлунку комара, деякі паразити гинуть.
При тропічній малярії, на відміну від інших видів, еритроцитарна шизогонія відбувається в капілярах внутрішніх органів. Тому при
неускладненому перебігу тропічної малярії в крові хворих виявляють тільки початкові стадії паразита-юні, кільцеподібні трофозоїти і кінцеві -
гаметоцити. Проміжні стадії Р. falciparum - зрілі трофозоїти і шизонти спостерігаються в крові лише при злоякісному перебігу хвороби.
При парентеральному зараженні еритроцитарними стадіями малярійних плазмодіїв в організмі людини розвивається лише еритроцитарна шизогонія.
Епідеміологія. Джерелом хвороби є люди, в крові яких циркулюють зрілі гаметоцити. При кровососанії разом з кров'ю в шлунок
комара проникають гаметоцити, і комар стає резервуаром інфекції. Ведучий механізм зараження людини - трансмісивний, реалізується самками
комарів роду Anopheles при кровососанії.
Можливий парентеральний шлях зараження при гемотрансфузіях, використанні погано обробленого або що не підлягає повторному у використанню
інструментарію, а також передача плазмодіїв від матері до плоду (при тропічній малярії) - так звана шізонтная малярія.
Захворювання має сезонність, пов'язану з активністю комарів у різних кліматичних зонах: у помірно теплих зонах - влітку 1,5-2 міс, в
субтропіках - 5-6 міс, тропіках - цілорічно.
Патогенез . Основні зміни в організмі людини при малярії визначаються стадією еритроцитарної шизогонії. Те, що відбувається при цьому руйнування
еритроцитів, накопичення в кровоносній руслі паразитів, їх антигенів, продуктів життєдіяльності і системну відповідь організму проявляються характерною
интермиттирующей лихоманкою. Руйнування еритроцитів призводить до розвитку анемії. При тропічній малярії в капілярах внутрішніх органів слідом
ствіецітоадгезіі сендотеліальнимі клітинами депонується велика кількість пошкоджених еритроцитів і паразитів, що суттєво порушує
мікроциркуляцію і призводить до тяжких змін в різних органах - печінці, нирках, головному мозку. Ці зміни улюдей, вперше захворіли
малярією, розвиваються дуже швидко, протягом перших днів хвороби, і можуть бути причиною смерті.
Клініка .
Тропічна малярія. Інкубаційний період - 8-16 днів. У неімунних осіб (раніше не хворіли малярією) захворювання характеризується важким,
нерідко злоякісним перебігом. У деяких хворих є провісники захворювання: нездужання, підвищена пітливість, нестійкі випорожнення,
підвищення температури тіла до 38 "С протягом 2-3 днів. У більшості пацієнтів хвороба починається раптово ознобом, високою лихоманкою, головним
болем , міалгія, артралгія, збудженням. Вперше 3-8 днів температура тіла може бути постійною, а потім приймає характер нападів. Напади
частіше виникають в першій половині дня, тривають близько години, після чого настає короткий (менше доби) період апірексіі -нормальної температури. Вчасно
нападу шкіра суха, гаряча на дотик, язик сухий з буруватим нальотом. З'являється тахікардія, знижується артеріальний тиск. У деяких хворих
виникає сухий кашель, що свідчить про розвиток бронхопневмонії. Нерідко приєднується диспепсический синдром-анорексія, нудота, блювота, болі
в животі, рідкий стілець. З перших днів хвороби відзначається гепатоспленомегалія, анемія. Нерідко порушується функція нирок.
Тропічна малярія небезпечна ускладненнями, які зустрічаються переважно у неімунних осіб. Уже в перші 2-3 дні хвороби може розвинутися
церебральна кома. У таких хворих виникають сильний головний біль, неспокій або загальмованість, які потім змінюються порушенням свідомості
аж до коми. Відзначаються менінгеальні симптоми, іноді судоми.
Іншим ускладненням є інфекційно-токсичний шок, що виявляється падінням серцево-судинної діяльності.
Після прийому хініну або прим ахінею може виникнути ще одне ускладнення- аемозпобінурійная лихоманка, що супроводжується масивним вн ранків
ісосуд справжнім гемолізом еритроцитів. Основним симптомом гемоглобінурії є виділення сечі чорного кольору за рахунок міститься в ній
оксигемоглобіну, а в що постояла сечі - метгемоглобіну. Крім того, у хворих з'являються лихоманка, ломота у всьому тілі, болі в попереку.
Гемоглобінурійная лихоманка може призвести до гострої ниркової недостатності і загибелі хворого. У неважких випадках ускладнення купірується через 3-7
днів.
Триденна малярія. Інкубаційний період може бути як коротким - 10-14 днів, так і тривалим - 6-14 міс. Триденна малярія протікає
відносно доброякісно. У неімунних осіб хвороба починається з продромальних явищ - слабкості, нездужання, головного болю, инициальной
лихоманки неправильного типу протягом перших декількох днів. Потім починаються приступи, такі ж, як при тропічній малярії, але вони чітко окреслені,
наступають в один і той же час дня (між 11 і 15 годинами), через рівні інтервали.


Гарячкові напади тривають 5-8 год, під час зниження
температури спостерігається підвищене потовиділення. Період апірексіі триває 40-43 ч. При відсутності етіотропної терапії, хвороба триває 4-5 тижнів.
Для триденної малярії характерні рецидиви: ранні - через 6-8 тижнів і пізні, наступаючі після латентного періоду, тривалістю від 3 міс до
3-4 років.
Ускладнення при триденної малярії зустрічаються рідко.
Чотириденний малярія. Інкубаційний період - 25-42 дні. Продромальний симптоми зустрічаються рідко. Гарячкові напади нагадують
триденну малярію. Пароксизми лихоманки тривають 13 год і повторюються кожен четвертий день. Збудник чотириденної малярії може
десятки років зберігатися в організмі людини після перенесеного захворювання.
Овали-малярія за клінічними симптомами має схожість з триденною малярією. Інкубаційний період - 7-20 днів.
На відміну від триденної малярії пароксизми лихоманки виникають у вечірні та нічні години. Перебіг доброякісний, нерідко спонтанне
одужання. Тривалість хвороби близько 2 років.
Діагностика. Будь лихоманка у пацієнта, який перебував у вогнищі малярії за 2 роки до початку хвороби або мав внутрішньовенні маніпуляції (у тому
числі гемотрансфузії) за 3 міс до розвитку симптомів, а також лихоманка неясного походження вимагають паразитологічного обстеження.
Для дослідження використовують кров, узяту з пальця (або венозну кров), і готують препарат товстої краплі крові, так як в нею в 30-50 разів більшу
кількість крові, а, отже, і збудників, ніж у мазку. Диференціювати вид збудника легше в мазку крові. Забір крові проводиться поза
залежності від рівня температури. Одноразовий негативний результат не виключає діагнозу малярії. Повторне дослідження можна провести через
8-12 ч. Взяття крові проводять з дотриманням правил асептики. Предметні скла повинні бути знежиреними. Шкіру пальця протирають спиртом і роблять
прокол голкою-списом. Першу виступила краплю крові витирають сухою ватою, потім палець повертають проколом вниз і до другої краплі торкаються
предметним склом. Діаметр краплі крові повинен бути близько 5 мм. Нанесену на скло краплю розмазують голкою або кутом іншого предметного скла до
діаметра 10-15 мм, при цьому товщина краплі повинна бути такою, щоб крізь неї можна було читати газетний шрифт. Зазвичай на предметне скло наносять
2-3 такі краплі на відстані один від одного. Не рекомендується, щоб краплі були дуже товстими, так як після висихання вони тріскаються і відшаровуються
від скла.
Приготовлені таким чином товсті краплі крові висушують при кімнатній температурі 2-3 год, а потім фарбують за Романовським-Гімзою (2 краплі
барвника на 1 мл води) протягом 30-40 хв. Забарвлену краплю обережно споліскують водою, просушують у вертикальному положенні і досліджують під
мікроскопом. Потрібно мати на увазі, що при фарбуванні водними барвниками з еритроцитів вилуговується гемоглобін, і вони у краплі не видні. З формених
елементів крові зберігаються тільки тромбоцити і лейкоцити. Плазмодії малярії добре видно під мікроскопом, їх цитоплазмі а пофарбована в блакитний колір, а
ядро - в яскраво-червоний. У кожному препараті вивчають не менше 100 полів зору.
Інтенсивна паразитемия (10 і більше паразитів в одному полі зору товстої краплі крові) або виявлення проміжних стадій розвитку Р. falciparum
свідчать про несприятливий (злоякісному ) перебігу тропічної малярії.
Лікування малярії здійснюють з урахуванням виду збудника і його чутливості до хіміопрепаратів. Для купірування клінічних проявів хвороби
використовують препарати гематошізотропние дії - хлорохін (делагіл, хінгамін). У першу добу лікування він призначається неімунними особам у дозі 1 г на
прийом і через 6-8 год ще 0,5 м. У наступні дні - 0,5 г на прийом 1 раз на добу. При триденної і овалі-малярії курс лікування хлорохіном становить 3
дня, а при тропічній і чотириденної - може подовжуватися до 5 днів.
Для радикального лікування хворих з триденною і овалі-малярією відразу після купирующего курсу призначають гістошізотропние кошти
(знищують екзоерітроцитарній стадії паразита) - примахин по 15 мг підстави препарату на добу курсом 14 днів або хіноцід по 30 мг/добу протягом 10
днів.
Статеві стадії (гаметоцити) цих паразитів і Р. malariae гинуть незабаром після припинення еритроцитарної шизогонії. При тропічній малярії з
гаметоцідной метою призначають піриметамін (хлорідін, тиндурин, дарапрім) по 50 мг на прийом одноразово або примахин по 15 мг підстави на добу
триденним курсом.
Лікування хворих тропічну малярію представляє значні труднощі внаслідок лікарської стійкості плазмодіїв до хлорохіну. У цих
випадках використовують комбінації декількох препаратів. Призначають хініну сульфат по 0,5 г 3 рази на добу протягом 7-10 днів у поєднанні з Фансидаром по 3
таблетки одноразово. Замість Фансидару використовують Метакельфін, а за їх відсутності - препарати тетрацикліну або фторхінолони.
Високоефективним препаратом для лікування всіх видів малярії, в тому числі викликаної хлорохінрезістентним і штамами, є мефлохин,
який надає терапевтичну дію при одноденному застосуванні (первісна доза 0,75 г і через 6 год ще 0,5 г). Хороші результати відзначені при
використанні препаратів солодкої полину: хінгаосу, артемизинина (артемітер, артесунат), а також хальфантріна (Хальфан).
При важкому і ускладненому перебігу малярії лікувальні заходи мають невідкладний характер і повинні проводитися у відділеннях реанімації та
інтенсивної терапії. Одночасно з етіотропної (хініну гідрохлорид 30 мг/кг/добу за три внутрішньовенних введення) призначається патогенетична терапія -
інфузійна, кортикостероїдні препарати, діуретики, серцево-судинні засоби, вітаміни. Необхідно ретельно стежити за діурезом. При
наростанні креатиніну крові (1,5 мкмоль/л і більше) проводять гемодіаліз. Розвиток дихальної недостатності вимагає штучної вентиляції легенів.
Профілактика. Медичному у персоналу, насамперед, необхідно пам'ятати про парентеральной передачі інфекції і проводити ретельну обробку
всіх інструментів відповідно з правилами.
Індивідуальна профілактика осіб, які перебувають в ендемічних вогнищах, складається з хіміопрофілактики і захисту від комарів (застосування
репелентів, засетчіваніе вікон і т. д.). Прийом хіміопрепаратів починають за 4-5 днів до в'їзду в малярійний район, продовжують весь період перебування в
вогнищі і, що особливо важливо, протягом 4-6 тижнів після виїзду з вогнища. В ендемічних осередках, де відсутня хлорохінустойчівая малярія, застосовують делагіл
по 0,5 г на тиждень. У вогнищах, де є незначний ризик зустрічі схлорохінустойчівой малярією, використовується комбінація делагила з прогуанілом
(Бігумаль). У високо ендемічних зонах, де широко поширена хлорохінустойчівая тропічна малярія (Таїланд, Філіппіни), застосовують
комбінацію мефлохіну з доксицикліном





UpDog logo  Proudly hosted with UpDog.