Лейкемоїдні реакції. Лейкемоїдні реакції - зміни в крові та органах кровотворення, що нагадують лейкози і інші пухлини кровотворної системи, але завжди мають реактивний характер і не трансформуються в ту пухлину, на яку вони схожі.
Етіологія і патогенез
Можуть бути викликані різними інфекціями, інтоксикаціями, пухлинами, метастазами пухлин в кістковий мозок. Механізм розвитку неоднаковий при різних типах реакцій: в одних випадках - вихід в кров незрілих клітинних елементів, в інших - підвищена продукція клітин крові або обмеження виходу клітин в тканини, або наявність декількох механізмів одночасно. Лейкемоїдні реакції можуть стосуватися змін в крові, кістковому мозку, лімфатичних вузлах, селезінці. Особливу групу реакцій складають зміни білкових фракцій крові, що імітують пухлини імунокомпетентних системи - мієломну хвороба, макроглобулінемію Вальденстрема.
Лейкемоїдні реакції гранулоцитарного типу, що нагадують хронічний мієлолейкоз або сублейкемічні мієлоз, супроводжують важкі інфекційні інтоксикації. У крові відзначається нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням ядерної формули до мієлоцитів. На відміну від хронічного мієлолейкозу реактивний лейкоцитоз завжди має в своїй основі важкий процес, що супроводжується підвищенням температури тіла, наявністю запальних вогнищ, сепсису. Саме з масивної загибеллю мікробних тіл і попаданням в кров ендотоксину пов'язані викид в кров гранулоцитарного резерву кісткового мозку, підвищена продукція гранулоцитів. На початку хронічного мієлолейкозу і при сублейкемічні мієлозі, з яким можна сплутати запальну картину крові, ніякої інтоксикації не спостерігається, соматично хворий абсолютно збережений. У сумнівних випадках динамічне спостереження дозволить усунути діагностичні труднощі: стане очевидним або запальний процес, або неухильне зростання числа лейкоцитів послужить підставою для спеціального дослідження кісткового мозку. Зрідка нейтрофільний лейкоцитоз без істотного омолодження формули спостерігається при раку, однак при хронічному мієлолейкозі завжди має місце "омолодження" формули до мієлоцитів і промиелоцитов.
Еозинофільні реакції крові супроводжують алергічні діатези, сенсибілізацію організму паразитами, медикаментами, зрідка пухлинний зростання (наприклад, лімфогранулематоз, Т-клітинну лімфосаркому, рак і т.п.). Висока еозинофілія крові вимагає ретельного дослідження: в першу чергу виключення медикаментозної сенсибілізації, інвазії паразитів. У рідкісних випадках висока еозинофілія може відображати реакцію на гострий Т-клітинний лейкоз в алейкемічна стадії (коли бластні клітини ще не вийшли в кров), рак. Тому невмотивована висока еозинофілія вимагає всебічного онкологічного обстеження, в тому числі і пункції кісткового мозку. Рівень лейкоцитозу при високій еозинофілії може досягати багатьох десятків тисяч в 1 мкл.
Еозінофілія завжди поєднується з високим відсотком еозинофілів в кістковому мозку. Зрідка спостерігається стійка бессимптомная еозинофілія у абсолютно здорових людей - "конституційна еозинофілія" (такий діагноз може бути поставлений лише після кваліфікованого спеціального обстеження хворого на носійство паразитів, виключення інших причин, про які йшлося вище, і багаторічного спостереження). Висока еозинофілія може супроводжуватися пристінковим фибропластическом ендокардитом ("еозинофільний колагеноз"); і те і інше є дебютом розвитку гематосаркоми.
Реактивні еритроцитози досить часто служать предметом диференціювання з еритремою. Причиною еритроцитозів найчастіше є захворювання легень з пониженням оксигенації крові, вроджені вади серця, артеріовенозні аневризми. Високий еритроцитоз, іноді з дещо підвищеним вмістом тромбоцитів, спостерігається при гіпернефрома (яка може супроводжуватися підвищеним виробленням еритропоетину). Лівобічна пухлина нирки може бути помилково прийнята за збільшену селезінку - характерна ознака еритремі. У таких випадках необхідно ультразвукове та комп'ютерне дослідження. Крім того, при пункції пальпируемого освіти в пунктаті виявляють ракові клітини, при еритремі - лімфоцити, молоді елементи гранулоцитів, ерітрокаріоціти. Найважливішими критеріями в диференціювання еритремі з симптоматичними еритроцитозу є картина трепанате кісткового мозку і визначення маси крові. Деяку роль в диференціювання цих процесів відіграє оцінка швидкості осідання еритроцитів, яка різко сповільнена при еритремі і не змінена, а іноді і прискорена при еритроцитоз, однак ця ознака не абсолютно надійний.
Міелемія - наявність в крові клітин кісткового мозку - мієлоцитів, промиелоцитов, ерітрокаріоцітов, рідше - ядер мегакаріоцитів. Ця картина в якійсь мірі може нагадувати гострий еритромієлоз, від якого її відрізняє відсутність бластних клітин, у великій кількості присутніх при цьому лейкозі в крові (на ранніх стадіях їх там може і не бути) і в кістковому мозку. Міелемія зустрічається при міліарний метастазах раку в кістки при гострому гемолитическом кризі. При ракової міелеміі пунктат кісткового мозку містить зазвичай дуже мало кістково-мозкових клітин, а при ретельному дослідженні мазка можна виявити скупчення ракових клітин (при гемолізі пунктат дуже багатий клітинними елементами, переважають ерітрокаріоціти).
Лейкемоїдні реакції лімфатичного типу найчастіше є результатом вірусної інфекції. Найбільш поширений реактивний лімфоцитоз - малосимптомного інфекційний лімфоцитоз. За картині крові його легко можна прийняти за хронічний лімфолейкоз, але він зустрічається майже виключно у дітей, а у них не буває хронічного лімфолейкоз. Інфекційний лімфоцитоз триває зазвичай декілька днів, супроводжується легкими катаральними явищами. Для диференціювання процесу з хронічним лімфолейкозом немає необхідності в пункції кісткового мозку - потрібно лише почекати кілька днів з остаточним судженням про діагноз. Реактивний лімфоцитоз може виникати після спленектомії.
Лейкемоїдні реакції моноцитарного типу зустрічаються при туберкульозі, саркоїдозі, макроглобулінемія Вальденстрема, хронічних запальних процесах.
Реактивний моноцитоз відрізняється від хронічного моноцитарного лейкозу наявністю ознак якого -небудь захворювання, в той час як хронічний моноцитарний лейкоз протягом перших років хвороби практично бессімптомен. У сумнівних випадках при довгостроково спостережуваному Моноцитоз показана трепанобиопсия кісткового мозку, яка при хронічному моноцитарний лейкоз виявляє виражену клітинну гіперплазію з майже повною витісненням жиру. При реактивному Моноцитоз кістковий мозок нормальний. Для макроглобулінемії Вальденстрема характерні лімфатична гіперплазія в кістковому мозку (по пунктату), моноклонового збільшення IgM в сироватці крові.
У рідкісних випадках інфекційний мононуклеоз у дітей приймають за гострий лейкоз. Це можливо лише при аналізі погано приготованих мазків крові: у дітей нерідко мононуклеари інфекційного мононуклеозу містять нуклеоли. Але в правильно приготованому мазку при мононуклеозі ніколи немає обов'язкових для гострого лейкозу бластних клітин. У сумнівних випадках всяка спроба лікувати підозрюваний лейкоз преднізолоном або цитостатичними препаратами неприпустима! Правильний діагноз встановлюють при повторних дослідженнях крові, в якій при інфекційному мононуклеозі відбувається закономірна морфологічна еволюція: шірокоплазменние клітини стають узкоплазменнимі, хроматин ядер набуває менш гомогенну структуру. При гострому лейкозі з'явився бластоз в крові швидко наростає. У всіх подібних випадках обов'язково збереження мазків до остаточного встановлення діагнозу.
Шірокоплазменние (як при інфекційному мононуклеозі) клітини можуть зустрічатися при лікарському дерматиті. Відсутність бластного будови ядра (бластних клітина має нежноструктурную хроматинового мережу з рівномірністю забарвлення і калібру ниток; в товстому мазку бластні клітини набувають рис зрілого лимфоцита) відрізняє цю реакцію від гострого лейкозу.



До лейкемоїдна реакцій кісткового мозку відносять деякі форми і стадії агранулоцитозу і особливо етапи "виходу" з нього. Картина кісткового мозку в цих випадках нагадує гострий лейкоз. У крові відзначається майже повна відсутність зрілих гранулоцитів. Як правило, має місце пов'язана з агранулоцитозом інфекція. Бластні клітини в крові при агранулоцитозе ніколи не з'являються. Тривалість виходу з агранулоцитозу, коли в кістковому мозку може виявитися дуже багато промиелоцитов або дещо раніше - велика кількість клітин-попередників, які зовні нагадують великі лімфоцити, але мають гомогенне будову ядерного хроматину, становить 2-3 дні. У сумнівних випадках необхідно почекати кілька днів для остаточного судження про діагноз: при виході з агранулоцитозу склад крові нормалізується і необхідності в повторній пункції кісткового мозку не буде, при гострому лейкозі в крові збережеться гранулоцитопенія і для уточнення її характеру доведеться повторити пункцію кісткового мозку.

Зміни білкових фракцій крові, що нагадують мієломну хвороба або хвороба Вальденстрема, можуть зустрічатися при хронічному гепатиті, хронічному нефриті, гіпернефрома, паразитарних інвазіях та деяких інших станах. Змінам сироваткових білків нерідко супроводжує підвищений відсоток плазматичних клітин в кістковому мозку. Від мієломної хвороби ці реактивні зміни відрізняються наступними ознаками:
1) відсутність моноклонового?-Глобуліну (якщо навіть і визначається М-градієнт, зазвичай відсутня моноклонового білка, що визначається за допомогою іммуноелектрофореза);
2) відсоток плазматичних клітин у кістковому мозку менше 10-12 (для доказової мієломної хвороби їх відсоток повинен бути істотно вище).
У рідкісних випадках хронічного гепатиту, хронічного нефриту, аутоімунної гемолітичної анемії, генералізованого васкуліту може мати місце і справжня моноклонового того чи іншого імуноглобуліну. Якщо мова йде про моноклонового IgM, то можна підозрювати макроглобулінемію Вальденстрема, при моноклонового інших білків - мієломну хвороба. Остання повинна бути в усіх випадках підтверджена знаходженням в кістковому мозку високого відсотка плазматичних клітин. Хвороба Вальденстрема підтверджується високим відсотком лімфоцитів (рідше - плазматичних клітин або і тих і інших) в кістковому мозку. І при тому і при іншому вигляді лейкозу зазвичай знижується рівень нормальних імуноглобулінів в сироватці крові.
Серйозні підозри на існування парапротеїнемічного гемобластоза може викликати так звана хвороба імунних комплексів: генералізований васкуліт, що проявляється переважно або синдромом Шенлейна-Геноха, або картиною нефриту, або сполученням множинних геморагій в легеневу тканину і нефриту (синдром Гудпасчера), або поширеним васкулітом (капіляротоксикоз), вражає всі органи і системи, включаючи головний мозок. В основі цього процесу лежить поява комплексу антигену і імуноглобуліну або двох імуноглобулінів, до яких приєднується і комплемент (його рівень в крові у зв'язку з цим різко падає); великі імунні комплекси випадають в осад у охолодженої сироватці (кріоглобулінемія); їх циркуляція в крові веде до пошкодження ендотелію та розвитку органної патології. У імунному комплексі двох імуноглобулінів один з іммуноглобінов є антигеном (частіше G), другий - антитілом (частіше М). При цьому може бути справжня моноклонового IgM.
"Винуватцем" комплексообразования зазвичай буває антитіло, здатне до з'єднання не тільки з власним, а й з донорським відповідним імуноглобуліном. Джерелом моноклонового IgM можуть бути хвороба Вальденстрема, лімфосаркома, зрелоклеточних лимфоцитарная пухлина - лімфоцітома, лімфолейкоз, і ця продукція може бути не пов'язаної з лимфоцитарной пухлиною, а спровокованою аутоагресивною процесом (зокрема, аутоімунним гемолізом), раковою пухлиною, паразитарної інвазією. Крім того, причина появи імунних комплексів може залишатися нез'ясованою (ідіопатична форма). Зрідка кріоглобулінемія буває нетривалим епізодом протягом гострих інфекцій, зокрема гепатиту, важкої пневмонії тощо Тому сам по собі феномен криоглобулинемии, особливо при виявленні моноклонового одного з імуноглобулінів, вимагає спеціалізованого обстеження хворого для виключення всіх перерахованих захворювань, які можуть бути її причиною.
Лімфаденіт імунобластні - реактивне розростання лімфатичних вузлів (іноді і селезінки ), обумовлене збільшенням числа і розмірів фолікулів за рахунок гіперплазії їх центрів розмноження, клітини яких представлені молодими великими зі світлими ядрами лімфоцитами-імунобластами. Слід зазначити, що до останнього часу ці клітини патогістології називали ретикулярними. Зараз строго доведено, що вони ніякого відношення до стромальних, ретикулярним клітинам не мають, що це лімфоцити, які під впливом антигенного стимулювання збільшуються в розмірах, іноді стають двоядерними. Імунобластні лімфаденіт розвивається при лікарських дерматитах, є патогистологическим субстратом інфекційного мононуклеозу, виникає у відповідь на інтоксикацію (наприклад, туберкульоз), введення вакцин, сироваток; він може бути першим симптомом системного червоного вовчака і мати місце при інших колагенозах. Імунобластні лімфаденіт нагадує модулярную форму лімфосарком, лімфогранулематоз.
Вирішальна роль у діагностиці цього стану належить патогістології, студіює матеріал біопсії. Але для виключення непоправної помилки (при діагнозі саркоми починають потужну цитостатичну терапію, яка знищить всі сліди лімфаденіту, і ревізувати діагноз вже буде неможливо, а ця терапія вкрай небезпечна, зокрема вона збільшує ризик захворіти на лейкоз в сотні, а іноді і в тисячі разів) патологоанатом повинен отримати найточніші відомості про хворого. Сумнівна картина завжди повинна тлумачитися проти пухлини. Іноді для уточнення діагнозу доводиться робити повторні біопсії.
Велику допомогу в діагностиці надають відбиток і мазок з поверхні біопсірованной лімфатичного вузла (це необхідно робити при всіх біопсіях). При лімфосаркомі переважаюча більшість клітин (мінімум 30%) складають одноманітні бластні клітини. При імунобластні лимфадените бластних клітин зазвичай менше 10%, вони різноманітні за ступенем зрілості ядра, базофілії цитоплазми, виявляється багато плазматичних клітин. Патогістологічне висновок з дослідження лімфатичного вузла має бути дуже докладним, що виключає невизначену діагностику. Патогістолог за наявною картині не завжди може поставити діагноз пухлини, і це повинно бути точно відображено в ув'язненні. Наприклад, для діагностування початкових форм доброякісних лімфом (лимфоцитом) іноді доводиться довго стежити хворого і досліджувати лімфатичні вузли повторно. Для діагностики початкових форм мієломної хвороби, підозрюваної по виявленню моноклонального імуноглобуліну, іноді потрібні багаторічні спостереження і повторні пункції кісткового мозку. До уточнення діагнозу протипухлинна терапія протипоказана.
Мононуклеоз інфекційний (залозиста лихоманка, моноцитарна ангіна, хвороба Філатова-Пфейффера) - вірусне інфекційне захворювання, що характеризується бласттрансформаціі лімфоцитів, появою цих своєрідних клітин на периферичної крові, реактивним лімфаденітом, збільшенням лімфатичних вузлів, селезінки. Збудник - вірус Епштейна-Барр. В основі захворювання бласттрансформація лімфоцитів, обумовлена специфічною вірусною інфекцією. Клінічна картина різноманітна. У легких випадках - порушення самопочуття у зв'язку з ринітом. Типові симптоми: ангіна ("палаючий зів"), утруднення носового дихання в перші дні хвороби за рахунок набряку слизової оболонки, збільшення і болючість задньошийної лімфатичних вузлів (нерідко лімфатичних вузлів та інших груп), збільшення селезінки. Картина крові: лейкоцитоз до 15-20 г 109/л (рідше лейкопенія), помірна (іноді різка) нейтропенія, збільшення відсотка лімфоцитів, моноцитів, еозинофілів.
Необхідною і достатньою для діагнозу ознакою захворювання є присутність у





UpDog logo  Proudly hosted with UpDog.