Гемохроматоз. Гемохроматоз (пігментний цироз печінки, бронзовий діабет) - спадкове захворювання, що характеризується підвищенням всмоктування заліза в кишечнику і відкладенням в органах і тканинах залізовмісних пігментів (переважно у вигляді гемосидерину) з розвитком фіброзу.
Зустрічається порівняно рідко (3-8 на 100 тис. населення), переважно у чоловіків. Але в останні роки в результаті поліпшення діагностики відзначається її зростання.
КЛАСИФІКАЦІЯ
1. Спадковий (ідіопатичний, первинний) гемохроматоз.
2. Вторинний гемохроматоз, форми:
• посттрансфузійних (при хронічній анемії, в лікуванні якої тривало застосовувалися переливання крові);
• аліментарний (гемохроматоз африканського племені банту внаслідок надмірного вживання заліза з їжею і водою; алкогольний цироз печінки; ймовірно , хвороба Кашина-Бека та ін);
• метаболічний (порушення перетворення заліза при проміжної В. таласемії, у хворих на цироз печінки при розвитку або накладення портокавального анастомозу, при закупорці протоки підшлункової залози, шкірної порфірії та ін);
• змішаного походження (велика таласемія, деякі види дізерітро-поетичної анемії - железорефракторная, сидероахрестична, Сідер-бластних).
ЕТІОЛОГІЯ
Нині роль генетичного фактора у розвитку ідіопатичного гемохроматоза безсумнівна. Поширеність гена спадкового гемохроматоза становить 0,03-0,07%. Встановлено зв'язок між спадковим гемохроматозом - вродженим ферментним дефектом, що призводить до накопичення заліза у внутрішніх органах, і антигенами гістосумісності системи НЛА-АЗ, В7, В14, АІ.
Вторинний гемохроматоз виникає при надмірному надходженні в організм заліза: при тривалому внутрішньовенному введенні препаратів заліза (без показань), при повторних частих переливаннях крові. Останнє має місце, наприклад, при важких апластична анемія, коли протягом порівняно невеликого відрізку часу хворому переливають величезна кількість крові.
ПАТОГЕНЕЗ
При первинному гемохроматозе первинним функціональним дефектом є порушення регуляції захоплення заліза клітинами слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, що призводить до необмеженого всмоктуванню заліза з наступним надмірним відкладенням железосодержащего пігменту гемосидерину в печінці, підшлунковій залозі, серці, яєчках і інших органах (відсутність "обмеження всмоктування"). Це обумовлює загибель функціонально активних елементів і розвиток склеротичного процесу. Виникає клінічна симптоматика цирозу печінки, цукрового діабету, метаболічної кардіоміопатії.
Основні клінічні ознаки гемохроматоза з'являються приблизно через 7-10 років від початку захворювання, оскільки щодня у хворого всмоктується близько 7,5 мг заліза, у той час як у здорової людини 1,5 мг. Таким чином, за рік в організмі хворого накопичується близько 3 г надлишкового заліза.
Вторинний гемохроматоз найбільш часто розвивається при цирозі печінки, зловживанні алкоголем, неповноцінному білковому харчуванні.
При цирозі печінки знижується синтез трансферину, який зв'язує залізо в крові і доставляє його в кістковий мозок (для утворення еритроцитів), в тканини (для діяльності ферментів тканинного дихання) і в депо заліза. При нестачі трансферину відбувається накопичення що не використовується для обміну речовин заліза. Крім того, при цирозі печінки порушується синтез феритину, який є формою депо заліза.
Зловживання алкоголем призводить до посилення всмоктування заліза в кишечнику, що сприяє більш швидкому появи симптоматики спадкового гемохроматоза або ураження печінки і розвитку вторинної форми захворювання .
Наявність анастомозів в портальній системі посилює депонування заліза в печінці. При железорефракторной анемії (сидероахрестической) анемії і великий таласемії всмокталось залізо не використовується, виявляється надлишковим і відкладається в печінці, міокарді та інших органах і тканинах.
Патологоанатомічне КАРТИНА
Відзначається збільшення печінки, підвищене відкладення гемосидерину у вигляді грудочок у клітинах печінки, розростання сполучної тканини, в основному по ходу капілярів без вираженої тенденції до зморщується склеротичних змін її. Аналогічні зміни спостерігаються в міокарді, підшлунковій залозі, ендокринних залозах, шкірі та інших тканинах і органах.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Найбільш характерними симптомами гемохроматоза є гіперпігментація шкіри, приймаючої сіро -бурий або коричневий колір, збільшена щільна печінка і діабет. Забарвлення шкіри обумовлена відкладенням в епідермісі що не містять заліза пігментів (меланіну, липофусцина) і гемосидерину. Виразність пігментації залежить від давності захворювання.


Гіперпігментація найбільш помітна на відкритих ділянках тіла (обличчі, руках), на раніше пігментованих місцях, в пахвових западинах, в області статевих органів. Збільшення печінки спостерігається у 97% хворих в розгорнутій стадії хвороби, печінка щільна, нерідко хвороблива. Надалі розвивається клінічна картина цирозу печінки з асцитом, портальною гіпертензією, збільшенням селезінки. Діабет при цьому захворюванні виникає внаслідок ураження інсулярного апарату підшлункової залози в результаті інтерстиціального запально-склерозуючого процесу, що виникає у відповідь на надлишкове відкладення гемосидерину в підшлунковій залозі, проявляється спрагою, підвищеним сечовиділенням, гіперглікемією, глюкозурією. Рідко ускладнюється ацидозом і комою.
При гемохроматозе нерідко виявляється також симптомокомплекс недостатності та інших ендокринних залоз, в першу чергу - статевих (гіпоганадізм, зниження потенції, атрофія яєчок, зникнення вторинних статевих ознак, фемінізація, у жінок - аменорея, безпліддя; гіпокортицизм, різка слабкість, зниження артеріального тиску, виражене схуднення). Гемосидероз міокарда проявляється електрокардіографічними ознаками дистрофії міокарда, збільшенням серця, аритміями, серцевою недостатністю, резистентної до лікування серцевими глікозидами. Від застійної серцевої недостатності вмирають 35% хворих гемохроматозом. Також у хворих спостерігається синдром мальабсорбції, який обумовлений порушенням функції тонкого кишечника та підшлункової залози внаслідок відкладення железосодержащего пігменту в цих органах. Перебіг первинного гемохроматоза тривале (15 років і більше), при розвитку цирозу печінки тривалість життя не перевищує 10 років. При вторинному гемохроматозі тривалість життя менша.
ДІАГНОСТИКА
У типових випадках діагноз встановлюється на підставі характерної клінічної картини і підтверджується пункційної біопсією печінки або шкіри, підвищеним вмістом заліза в сироватці крові (більше 37 мкмоль/л). У зразках тканини шкіри - надлишкове відкладення меланіну, в зразках тканини печінки - відкладення гемосидерину, липофусцина, картина Мікронодулярний цирозу печінки. Вміст заліза в печінці при первинному гемохроматозе збільшується в порівнянні з нормою майже в 40 разів, при вторинному в 3-5 разів. Характерна позитивна десфералевая проба, яка заснована на здатності десфералом пов'язувати залізо феритину і гімосідеріна і виводити його з організму. Проба вважається позитивною, якщо після внутрішньом'язового введення 0,5-1 г десфералом на добу з сечею виділяється більше 2 мг заліза.
При стернальной пункції в пунктаті виявляється високий вміст заліза. Зміна ферментів печінки залежить від обсягу ураження печінки.
Дифдіагностика
Диференціальний діагноз проводиться в першу чергу з цирозом печінки (основне значення має пункційна біопсія), рідше - з цукровим діабет.
ЛІКУВАННЯ
Проводять основну терапію з виключенням з дієти продуктів, що містять залізо, а також водорозчинних вуглеводів з урахуванням цукрового діабету.
Засобом вибору є кровопускання до гематокриту менше 0,5 і загальної железосвязующей здатності сироватки крові менше 50 ммоль/л.
Рекомендується починати з 20 кровопускань на тиждень, приблизно кожен раз по 500 мл.
Якщо лікування кровопусканнями проводиться в амбулаторних умовах, то переносимість їх і ефективність контролюються динамікою суб'єктивних (слабкість, стан голосу, болів у суглобах) і об'єктивних (розміри печінки, селезінки) даних, а також результатами лабораторних досліджень (печінкові
ферменти, сироваткове залізо, железосвязующая здатність, гемоглобін та іншими тестами, у тому числі з урахуванням діабету).
Підвищення рівня печінкових ферментів, незважаючи на нормалізацію вмісту сироваткового заліза і залізозв'язувальної здатності сироватки крові, дає підставу припускати розвиток гематоми і визначати у зв'язку з цим зміст альфа-фетопротеїну в крові.
ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА
З метою більш раннього виявлення гемохроматоза у гомозиготних родичів хворого необхідно проводити біопсію печінки, і навіть, якщо у них при цьому відсутні дані за гемохроматоз, вони все одно потребують спостереження з визначенням кожні 6-12 місяців залізозв'язувальної здатності сироватки крові. Кровопускання з лікувальною метою показані, якщо железосвязивающая здатність менше 40%.
Гетерозиготних родичам хворого гемохроматозом біопсія печінки проводиться тільки тоді, коли у них є змінений рівень ферментів печінки або железосвязивающая здатність сироватки крові менше 40%. Якщо ж ці тести виявилися нормальними, то подальше спостереження за ними проводити не слід.





UpDog logo  Proudly hosted with UpDog.