Клінічні форми і основні клінічні прояви дифтерії. Збудник захворювання - паличка Леффлера (Сorynebacterium diphtheriae). Розрізняють три її види: gravis, mitis і intermedius. Це грампозитивні прямі або злегка зігнуті палички, кінці їх булавовидно потовщені, в мазках розташовуються у вигляді римської цифри V. нерухомо, спор не утворюють. Захворювання викликають тільки токсигенні штами, що виділяють сильнодіючий екзотоксин.
У дифтерійної плівці, в крапельках слини на посуді, на ручках дверей, іграшках, носових хустках, постільній білизні дифтерійні палички можуть зберігатися до 15 днів, у воді і молоці до 20 днів. Виживання на предметах навколишнього середовища в осінньо-весняний період може досягати 5 місяців. Швидко гинуть від прямих сонячних променів. При впливі дезінфікуючих розчинів гинуть протягом 1-2 хв, при кип'ятінні - протягом 1 хв.
Джерелом інфекції є хвора на дифтерію або бактеріоносій токсигенних штамів дифтерійних бактерій. Хворий заразний з останнього дня інкубаційного періоду і зберігає можливість інфікування протягом усього захворювання - аж до моменту повного очищення організму від збудника. Іноді бактеріовиділення зберігається багато місяців після клінічного одужання.
Особливо небезпечні хворі зі стертими і атиповими формами, з дифтерією носа, шкіри, вуха і волосистої частини голови. У цих випадках дифтерія своєчасно не розпізнається, хворого не госпіталізують і він продовжує поширювати інфекцію.
Основний шлях передачі - повітряно-крапельний. У рідкісних випадках можливі контактно-побутовий і харчовий шляхи передачі. Вхідними воротами є слизові ротоглотки, носа, гортані, рідше - кон'юнктива, слизові статевих органів, ушкоджена шкіра.
Сприйнятливість до дифтерії залежить від рівня антитоксичну імунітету. У результаті проведення масової специфічної профілактики (вакцинації) у дітей був створений високий рівень протидифтерійного імунітету, і в даний час дифтерію хворіють переважно дорослі люди, які втратили поствакцинальний імунітет, а також нещеплені діти і щеплені неправильно.
Найбільша захворюваність спостерігається в осінньо-зимовий період (вересень-лютий).
На місці вхідних воріт дифтерійні бактерії розмножуються і виділяють екзотоксин, який має місцеву і загальну дію.
За відсутності імунітету на місці впровадження дифтерійних паличок екзотоксин викликає коагуляційний некроз епітелію, стаз крові в капілярах з підвищенням їх проникності. З судин пропотіває ексудат, що містить фібриноген, який за участі тромбокінази некротизованої тканини згортається, утворюючи фібринових плівку.
Фібринозне запалення ділиться на дифтеритическое і крупозне. Дифтеритичне запалення виникає там, де слизові покриті багатошаровим плоским епітелієм (ротоглотка, ніс, кон'юнктива, статеві органи), при цьому фібринозний наліт, просочуючи всю слизову оболонку, щільно спаяний з підлеглою тканиною. Крупозне запалення розвивається на слизових з одношаровим циліндричним епітелієм (гортань, трахея, бронхи), в цьому випадку і фібринозні плівки неміцно пов'язані з підлеглою тканиною, легко відділяються.
Особливістю місцевого процесу при дифтерії є слабо виражена болючість внаслідок анальгеірующего дії дифтерійного екзотоксину.
Від місця вхідних воріт екзотоксин по лімфатичних і кровоносних судинах поширюється до регіонарних лімфатичних вузлів, викликаючи їх запалення і набряк навколишніх тканин.
Загальний вплив екзотоксину пов'язано з надходженням його в кров і ураженням серцево-судинної, нервової систем, наднирників, нирок та інших органів і систем. Важкі загальні поразки більш характерні для токсичної і гіпертоксіческой форм дифтерії.
Порушення гемодинаміки проявляється перерозподілом крові, скупченням її в розширених судинах внутрішніх органів і спазмом периферичних судин. Зменшується об'єм циркулюючої крові, сповільнюється швидкість кровотоку, змінюються реологічні властивості крові, розвиваються мікроциркуляторні розлади. У зв'язку з блокадою мікроциркуляції і гіпоксією органів спостерігаються порушення газового складу крові, кислотно-лужної рівноваги, наростає вміст у плазмі креатиніну, сечовини.
Наприкінці першої - початку другого тижня захворювання розвивається гострий інтерстиціальний міокардит.

Поразка нервової системи відбувається за типом паренхиматозного невриту з залученням в процес мієлінової і шванновськой оболонок. При важкому ураженні зачіпається також і осьової циліндр.
Поразка наднирників характеризується розладом кровообігу, деструкцією клітин аж до повного некрозу і розпаду, можливі крововиливи.
У нирках відбуваються дистрофічні зміни. Розвивається токсичний нефроз, тривалість і вираженість якого відповідають тяжкості дифтерії.
При важких формах дифтерії можуть спостерігатися явища паренхиматозного переродження в печінці, гіперплазія фолікулярного апарату селезінки.
У виникненні легких або важких форм дифтерії велику роль відіграє стан антитоксического протидифтерійного імунітету. Тяжкими формами дифтерії майже завжди захворюють нещеплені діти та втратили прищеплювальний імунітет дорослі. Велике значення має стан реактивності організму.
Інкубаційний період дифтерії триває 2-7 днів, рідко подовжуючись до 10 днів. Розрізняють дифтерію ротоглотки (зіву), носа, дихальних шляхів, а також очі, вуха, статевих органів, шкіри (рідкісні форми дифтерії). У разі одночасного ураження кількох органів ставиться діагноз: дифтерія, комбінована форма. При оцінці тяжкості захворювання враховуються поширеність нальотів, набряку, вираженість інтоксикації, розвиток і характер ускладнень.
Загальний симптом для типової форми дифтерії будь-якої локалізації - запальний процес з утворенням фибринозной плівки і набряку в місці проникнення збудника.

Характерною особливістю для всіх форм дифтерії є чіткий паралелізм між ступенем вираженості місцевих проявів та інтоксикації, тому умовно прийнято визначати форми хвороби за місцевими ознаками, найбільш доступним для спостереження.
Найбільша питома вага припадає на дифтерію рото-глотки - 90-95% всіх випадків.
Розрізняють локалізовану, поширену і токсичну форми дифтерії ротоглотки. У свою чергу, кожна з них підрозділяється на типові та атипові форми.
Локалізована (легка) форма зустрічається частіше за інших -70-75% всіх випадків дифтерії ротоглотки у вигляді пленчатой, островчатой і катаральної форми.

Симптоми. Захворювання починається із загального нездужання, зниження апетиту, головного болю, незначних болів при ковтанні. Температура підвищується до 37-38 ° С, рідко вище, тримається від декількох годин до 2-3 днів і нормалізується навіть без лікування при збереженні місцевих змін.
При цій пленчатой формі у хворих нальоти розташовуються тільки на мигдалинах . Зазвичай плівка сіруватого кольору з перламутровим блиском, щільна, гладка, з чітко окресленими краями покриває всю набряклу мигдалину або значну її частину за типом плюс-тканина і тримається 6-8 днів.
Плівка знімається з працею, і після її зняття відзначається кровоточивість. На місці знятого нальоту утворюється новий - і це є важливою диференційно-діагностичною ознакою.
Плівка не розтирається між предметними скельцями і тоне при зануренні у воду. З часом нальоти на мигдалинах стають грубими - з Гребешкова випинаннями. На тлі серотерапії нальоти зникають протягом 3-4 днів.
Запальний процес, як правило, двосторонній. Основні його ознаки - неяскрава гіперемія мигдалин і піднебінних дужок з ціанотичним відтінком, набряк мигдалин з кулястим їх збільшенням і сглаженностью рельєфу.
Тонзіллярние мікроузли помірно збільшені і чутливі при пальпації.
При островчатой формі симптоми інтоксикації менш виражені і тривалі, ніж при пленчатой. На слабо гіперемійованих мигдалинах розташовуються поза лакун щільно сидять фібринозні нальоти у вигляді острівців і смужок сіруватого кольору за типом плюс-тканина. Набряк мигдаликів виражений незначно. Тонзіллярние лімфовузли помірно збільшені і чутливі при пальпації.



Катаральна форма відноситься до атипових. Симптоми інтоксикації частіше відсутні або мало виражені. Самопочуття не порушено. На мигдалинах нальотів немає, виявляється слабка або помірна їх гіперемія і незначний набряк. Реакція тонзіллярних лімфовузлів слабка. Розпізнається ця форма тільки при бактеріологічному і серологічному обстеженні.
Без серотерапії можливий перехід локалізованої форми в поширену або токсичну.
Дифтерія ротоглотки - поширена (середньотяжкі) форма, яка зустрічається в 7 -12% всіх випадків дифтерії ротоглотки. Відмітна ознака, що визначає її назву, - поширення нальотів за межі мигдалин на піднебінні дужки, язичок і іноді на стінки глотки. Більш, ніж при локалізованої формі, виражені набряклість і гіперемія мигдалин і дужок, збільшені тонзіллярние лімфовузли. Болі при ковтанні і пальпації тонзіллярних лімфовузлів помірні. Нальоти на мигдалинах без серотерапії зберігаються до 10-14 днів. При введенні сироватки нальоти зникають протягом 4-5 днів. Ускладнення спостерігаються рідко і не бувають важкими.
Дифтерія ротоглотки токсична (важка) форма, яка діагностується в 20-25% всіх випадків дифтерії ротоглотки (за даними різних авторів - від 15 до 40%). Ця форма частіше відразу виникає як токсична, але також може розвинутися з нелеченной локалізованої або поширеної форми.
Симптоми. Загальні прояви хвороби в початковому періоді при всіх ступенях тяжкості, крім гіпертоксіческой форми, практично однакові. Захворювання починається гостро з ознобу. Температура в перші години підвищується до 39-40 ° С, тримається 3-5 днів і мимовільно знижується, незважаючи на зберігаються нальоти. У хворих відзначаються загальна слабкість, млявість, адинамія, сонливість, може бути повторна блювота, головний біль, біль у животі, почастішання серцебиття. Хворі скаржаться на біль у горлі, яка може бути сильною, відмовляються від їжі. Звертають на себе увагу різка блідість шкірних покривів, гучне дихання, хворий дихає відкритим ротом, голова закинута.
До числа ранніх симптомів відносяться яскрава розлита гіперемія слизової ротоглотки, яка через 2-3 дні стає застійної з ціанотіческім відтінком , набряк слизової ротоглотки, що починається з мигдалин і перехідний на дужки, язичок, м'яке і тверде небо. Ступінь збільшення і поширеності набряку відповідає формі тяжкості токсичної дифтерії носоглотки. Мигдалини значно збільшені, можуть стикатися, голос здавлений, з носовою відтінком. Набряк в ротоглотці зберігається 8-10 днів. З рота у хворих виходить специфічний нудотно-солодкуватий запах, який у найбільш тяжких відчувається навіть на відстані.
Нальоти на збільшених оточених мигдалинах з'являються в першу добу захворювання у вигляді шкірної напівпрозорої тонкої плівки, яка легко знімається. До кінця першої доби плівки поширюються за межі мигдаликів і стають щільними, грубими, сірого або брудно-сірого кольору, з блискучою гладкою поверхнею по типу плюс-тканина, не знімаються або знімаються з працею, залишаючи після себе кровоточить. На другому - третю добу плівки повністю покривають мигдалини, дужки, язичок, бокові та задню стінки глотки, м'яке і тверде небо.
Паралельно зі змінами в ротоглотці збільшуються до значних розмірів тонзіллярние лімфовузли, вони стають щільними і болючими . Колір шкіри над ними не змінений.
Наприкінці першої доби хвороби, частіше на другий день, з'являється набряк підшкірної клітковини шиї, який наростає протягом 3-4 діб і є одним з критеріїв тяжкості різних форм токсичної дифтерії ротоглотки. Спочатку набряк підшкірної клітковини шиї розташовується в області тонзіллярних лімфовузлів, потім він поширюється вниз по передньо-боковій поверхні шиї і спускається на грудну клітку.
Набряк підшкірної клітковини шиї зазвичай тістоподібної консистенції (тільки в дуже важких випадках він щільний ), безболісний при пальпації, без чітких меж. Забарвлення шкіри над ним не змінена, ямок після пальпації не залишається.
З урахуванням симптомів інтоксикації, місцевих змін в ротоглотці і поширеності набряку підшкірної клітковини шиї токсичну дифтерію ротоглотки підрозділяють на субтоксических форму, токсичну I, II, III ступеня, гіпертоксичну, геморагічну і едематозного форми.
Зміни в ротоглотці при субтоксичній формі менш виражені, ніж при токсичних II-III ступеня, набряк підшкірної клітковини шиї незначний і обмежується областю регіональних тонзіллярних лімфовузлів.
Едематозная форма відноситься до числа рідкісних атипових форм. За своїм первинним симптомам інтоксикації нагадує субтоксических форму. Відрізняється від останньої тим, що відсутня набряк підшкірної клітковини шиї, в ротоглотці має місце виражений набряк слизової, а утворення плівок запізнюється на добу-другу.
При токсичній формі I ступеня симптоми інтоксикації і зміни в ротоглотці більш значні , ніж при субтоксичній формі, і набряк підшкірної клітковини шиї доходить до середини шиї (до 2-й шийної складки).
При токсичній формі II ступеня симптоми інтоксикації виражені. Виражений набряк мигдаликів, язичка, дужок. Нальоти поширюються на м'яке і тверде небо, задню стінку глотки. Набряк підшкірної клітковини шиї доходить до ключиць.
Симптоми інтоксикації і набряк слизової ротоглотки при токсичній формі III ступеня виражені значно. Просвіт зіву різко звужений або закритий через набряк ротоглотки та суцільного, товстого, плівкового нальоту сірого кольору. Набряк підшкірної клітковини шиї опускається нижче ключиць. Може також поширюватися на обличчя, задню поверхню шиї і спину.
При гіпертоксіческой формі симптоми інтоксикації різко виражені: гіпертермія, головний біль, запаморочення, марення, втрата свідомості, судоми, багаторазова блювота. У хворих відзначаються блідість шкірних покривів, задишка, тахікардія, слабкий пульс, зниження артеріального тиску.
Внаслідок розвивається інфекційно-токсичного шоку смерть хворого настає в першу-другу добу від початку хвороби при помірно виражених змінах з боку ротоглотки . Набряк підшкірної клітковини шиї частіше не встигає розвинутися.
Клініка геморагічної форми починається подібно токсичній формі III ступеня з швидким розвитком виражених геморагічних явищ. Нальоти просочуються кров'ю, відзначаються множинні крововиливи на шкірі і в місцях ін'єкцій, кровотечі з носа, ясен, шлунково-кишкового тракту. Смерть настає, як правило, на 4-7-й день від початку хвороби, одужання буває рідко.
Дифтерія носа зустрічається відносно рідко, протікає зазвичай легко і довго не діагностується.

Симптоми. При легкій (локалізованої) формі самопочуття страждає мало. Температура нормальна або субфебрильна. Відзначається закладеність носа, сукровичное або слизисто-сукровичное відокремлюване. Плівки (пленчатая форма) або ерозії і виразки, вкриті кров'яними корочками (катарально-ерозивно форма), розташовуються на передніх і задніх відділах нижньої носової раковини або носової перегородки.
У випадках среднетяжелой (поширеною) форми плівки виявляються в придаткових пазухах. Симптоми інтоксикації виражені помірно.
Важкі (токсичні) форми характеризуються тим, що найбільш виражені симптоми інтоксикації, нальоти мають поширений характер, є набряк підшкірної клітковини в області носа, який може поширюватися на підборіддя і вгору до перенісся.
При дифтерії носоглотки клініка нагадує дифтерію носа, але нальоти визначаються не тільки в носових ходах, а й на носоглоточной миндалине, в глотці.
Дифтерія гортані ізольовано зустрічається рідко - в 1 - 2% випадків від загальної кількості хворих на дифтерію.
Залежно від поширення процесу різняться: дифтерія гортані (при локалізованої формі), дифтерія гортані і трахеї (круп поширений), дифтерія гортані і трахеї (спадний круп) .
Симптоми інтоксикації слабо виражені. Тяжкість хвороби визначається ступенем стенозу гортані.
Характерно поступовий розвиток у певній послідовності трьох основних симптомів: зміни голосу від осиплости до афонії, поява грубого, "гавкаючого" кашлю, розвиток стенотичного дихання.
<>





UpDog logo  Proudly hosted with UpDog.