Спеціальні клінічні дослідження. Біохімічний аналіз крові (БАК) є найбільш інформативним, перспективним і широко застосовуваним в кардіологічній практиці дослідженням.
У клінічній практиці повне дослідження з визначенням всіх показників проводиться рідко.
Частіше за інших визначається вміст холестерину, тригліцеридів, КФК (МВ-фракції), ЛДГ (бажано по фракціях), тропонінів, електролітів крові (натрій, калій, кальцій), заліза , глюкози крові.
Зміни ліпідного спектра крові (холестерин, ТГ) є значущими в діагностиці атеросклерозу. Гіперхолестеринемія - найбільш документований фактор ризику коронарного атеросклерозу (ІХС). Це підтверджено численними епідеміологічними та клінічними дослідженнями, що встановили зв'язок гіперхолестеринемії з коронарним атеросклерозом, частотою клінічних проявів ІХС (стенокардії та інфаркту міокарда).
При вторинній профілактиці коронарного атеросклерозу в ході гіполіпідемічної терапії продемонстрована регресія клінічної картини ІХС та кардіосклерозу при нормалізації рівня холестерину сироватки крові. Для більш детальної характеристики факторів ризику коронарного атеросклерозу досліджують вміст холестерину в окремих класах ліпопротеїдів (ЛПВЩ, ЛПНЩ).
Найбільшого поширення набуло дослідження холестерину ЛПНЩ і ЛПВЩ, які є достовірними факторами, відповідно "ризику" та "антиризику" коронарного атеросклерозу.
Дослідження холестерину не несе діагностичної інформації щодо певного захворювання, а характеризує патологію обміну ліпідів і ЛП. Визначення рівня холестерину має соціальне значення, так як підвищений популяційний рівень холестерину вимагає здійснення організаційних заходів з первинної профілактики коронарного атеросклерозу. Найбільш високі цифри гіперхолестеринемії виникають при генетичних порушеннях обміну ЛП:
1 ) сімейної гомо-і гетерозиготною гіперхолестеринемії;
2) сімейної комбінованої гіперліпідемії;
3) полігенною гіперхолестеринемії.
Дані про взаємозв'язок гіпертригліцеридемії та ІХС ( коронарного атеросклерозу) суперечливі. Біохімічним значенням цього може бути накопичення в крові ЛППП, що володіють вираженою атерогенное.
Значення гипертриглицеридемии у формуванні патології периферичних і церебральних судин, на відміну від ІХС, більш виразно. Дослідження японських фахівців показали, що в цій популяції при низькому рівні холестерину крові і частоти виникнення інфаркту міокарда гіпертригліцеридемія - фактор ризику атеросклерозу аорти і периферичних артерій (сонні, мезентеріальні, ниркові). Аналогічні дані отримані і на інших популяціях.
В області серцево-судинної патології клінічна лабораторна діагностика досягла найбільших успіхів у діагностиці інфаркту міокарда. Методи клінічної ензимології і імунохімії дозволяють діагностувати інфаркт міокарда в перші години його виникнення, виявити клінічний стан нестабільної стенокардії, провести диференціальну діагностику важкого нападу стенокардії (ішемії міокарда) і некрозу міоцитів (інфаркт або аноксия міокарда), оцінити ефективність тромболітичної терапії та феномен реперфузії. Зміна біохімічних показників є одним з трьох критеріїв діагностики інфаркту міокарда, перевершуючи по чутливості всі відомі методи оцінки пошкодження серцевого м'яза.
При повторних інфарктах міокарда, кардіосклерозі і миготливої аритмії, а також за наявності у хворого водія ритму ( пейсмейкера) поставити діагноз інфаркту міокарда за даними ЕКГ значно важче. Крім того, більше 25% хворих, у яких інфаркт міокарда підтверджений при аутопсії, не мали змін на ЕКГ. За даними проспективного дослідження, проведеного в США, діагноз інфаркту міокарда без дослідження кардіоспеціфічних маркерів загибелі міоцитів можна поставити тільки в 25% випадків.
Серед пацієнтів, що доставляються в блок інтенсивної терапії з болями в серці, тільки 10 - 15% мають інфаркт міокарда. Необхідність діагностики інфаркту міокарда в ранні терміни продиктована тим, що тромболітична терапія в перші 2-6 год знижує ранню смертність в середньому на 30%, а терапія, розпочата через 7-12 год, - лише на 13%. Тромболітична терапія через 13-24 год не знижує рівень смертності.
Рання постановка діагнозу інфаркту міокарда дозволяє застосувати і транслюмінальну ангіопластику, та й ефективність консервативного лікування вище, якщо воно розпочато можливо раніше. Необхідно також провести диференціальну діагностику інфаркту міокарда з нестабільною стенокардією, коли рано почате лікування може запобігти інфаркту міокарда.
В останні роки арсенал біохімічних маркерів загибелі міоцитів поповнився новими високоспеціфічнимі тестами, які дозволяють діагностувати інфаркт міокарда в перші години його виникнення. Це тести, які можна застосувати на першому етапі надання медичної допомоги, а також визначення кардіоспеціфічних ізоферментів і білків-маркерів загибелі міоцитів, що використовуються в блоці інтенсивної терапії медичних установ.
Водночас успіхи промислової технології і випуск діагностичних систем, заснованих на принципі "сухий хімії", дають можливість визначити специфічні маркери загибелі міоцитів вже на першому етапі надання медичної допомоги. Однак і в цих умовах можливі діагностичні помилки, якщо чітко не представляти патофизиологию інфаркту міокарда та механізми надходження в кров органоспецифічних і неспецифічних білків-маркерів загибелі міоцитів.
Локалізація в клітці робить істотний вплив на швидкість виходу маркера з пошкодженого миоцита. Цитозольні ферменти вивільняються швидше, ніж структуровані на внутрішньоклітинних мембранах. На відміну від цитозольних маркерів для виходу в інтерстиціальний простір структурно-пов'язаних білків потрібно деструкція внутрішньоклітинного скорочувального апарату, що уповільнює процес появи маркерів у крові; останніми вивільняються мітохондріальні ферменти.
При дослідженні кардіальних маркерів інфаркту міокарда необхідно брати до уваги ряд положень, іменованих принципами діагностики інфаркту міокарда. До них відносять:
1) тимчасові інтервали;
2) дослідження маркерів ураження міокарда в динаміці;
3) органоспецифічні лабораторної діагностики інфаркту міокарда;
4) комплексний характер діагностики;
5) поняття "сіра зона".
Практично значущі маркери загибелі міоцитів - каталітична концентрація в крові КК, ЛДГ, АСТ, глікогенфосфорилази (ГФ), підвищення в крові вмісту міоглобіну, ланцюгів міозину, тропонінів Т і I. Для поразки тільки кардіоміоцитів (але не міоцитів скелетних м'язів) специфічно визначення в крові концентрації ізоферментів КК-МВ та ЛДГ, иммунохимическое визначення КК-МВ та ГФ-ВВ, а також співвідношення ізоформ ізоферменту КК-МВ і тропонінів.
При діагностиці інфаркту міокарда важливо враховувати час, що минув з моменту нападу стенокардії. Це обумовлено тим, що від моменту загибелі кардіоміоцитів до появи в крові маркерів проходить досить тривалий період. Витікання з клітин великих білкових молекул (КК і ЛДГ) може відбуватися тільки при порушенні цілісності плазматичної мембрани міоцитів в результаті їх загибелі при аноксії (інфаркт, повна оклюзія коронарної артерії). Менш великі молекули білків-маркерів (міоглобін, тропонин) можуть спливати в невеликій кількості з клітин і в умовах тривалої гіпоксії (ішемія, неповна або минуща оклюзія) при вираженому зміні мембрани міоцитів, випереджаючи деструкцію клітин. Навіть помірна гіпоксія може призводити до зникнення високого градієнта концентрації одновалентних і двовалентних катіонів, що характерно для живої клітини. У перші 4 год після оклюзії коронарної артерії в зоні максимальної ішемії некротизируется близько 60% міоцитів; некроз інших 40% настає протягом наступних 20 ч.
Виходячи за межі мембрани міоцити, білкові молекули потрапляють в міжклітинну рідину і оттекают від серця тільки по лімфатичних шляхах. Це визначає досить тривалий проміжок часу (3-6 год) від моменту загибелі міоцитів до появи кардіоспеціфічних маркерів у крові.
Насамперед у крові підвищується вміст міоглобіну (1), ГФ-ВВ (2) і тропоніну (3), далі КК і кардіоспеціфічних ізоферменту КК-МВ, АСТ (4); пізніше зростає активність ЛДГ і кардіоспеціфічних ізоферменту ЛДГ (5).


Клінічна чутливість кардіоспеціфічних маркерів в чому залежить від часу, який пройшов з моменту загибелі кардіоміоцитів. Так, для КК-МВ при визначенні в крові в перші 3-4 годин після нападу стенокардії клінічна чутливість (діагностична достовірність) складає тільки 25-45% і зростає до 98% в інтервалі 8-32 ч. У терміни раніше 8 год визначення активності КК дає помилково негативні результати в 32% випадків, АСТ - в 49%, міоглобіну - в 15%. Активність ЛДГ - достовірний маркер загибелі міоцитів після 2 год від нападу стенокардії, але вона залишається підвищеною протягом 10-12 днів. Дані про активність кардіоспеціфічних маркерів у строки менше 4-6 год після нападу стенокардії можуть призводити до діагностичних помилок, коли навіть при великому інфаркті міокарда маркери загибелі міоцитів виявляться не такими інформативними. Крім того, швидкість наростання змісту кардіальних маркерів у крові в значній мірі залежить від тривалості ішемії і часу реканалізації тромбированной коронарної артерії і реперфузії міокарда після інфаркту.
Друга особливість виходу в кров маркерів загибелі тільки кардіоміоцитів - характерна динаміка наростання і убування їх концентрації (каталітичної концентрації). Це визначено постійним скороченням міокарда, що призводить спочатку до швидкої елімінації білків з некротизированного ділянки міокарда, а потім до повного "вимивання" в кров білків-маркерів. Тільки при інфаркті міокарда вміст у крові маркерів загибелі кардіоміоцитів збільшується в інтервалі 8-24 год кожні 2-3 ч. При неускладненому перебігу інфаркту міокарда далі відбувається настільки ж помітна елімінація білків-маркерів з судинного русла. При цьому зміст кожного з маркерів "виписує" дугоподібну динамічну криву з різними часовими параметрами. Для більшості маркерів площа кривої дає уявлення про величину інфаркту міокарда, відображаючи кількість некротизованої тканини міокарда. Активність в крові КК та КК-МВ підвищується вже при загибелі 1 г тканини міокарда.
Одноразове дослідження АСТ, КК або ЛДГ має порівняно низьку клінічної специфічністю - 66%, зростання активності ферментів або вмісту білків-маркерів через 3-4 год підвищує органоспецифічні діагностики до 86%, третій вимір дозволяє діагностувати інфаркт міокарда при використанні навіть настільки малоспецифичними тесту, як визначення АСТ.
Динамічний дослідження маркерів загибелі міоцитів дозволяє провести диференціальну діагностику між інфарктом міокарда та гіперферментемією при масивному ураженні поперечно-смугастих (скелетних) м'язів. У терміни 8-24 год після нападу стенокардії активність ферментів настільки показова, що якщо немає динамічного наростання їх активності в крові, то немає і інфаркту міокарда.
Абсолютно специфічних маркерів ураження кардіоміоцитів не знайдено. Органоспецифічні ізоферментного діагностики КК заснована тільки на розходженні процентного співвідношення ізоферментів в окремих органах і тканинах, а отже, і в сироватці крові при їх поразці.
Значення КК-МВ. Ізофермент КК-МВ специфічний для міокарда не тому, що в інших тканинах такого ізоферменту немає, а тому, що в кардіоміоцитах його активність становить 15-42% від загальної активності КК, у той час як в тканині скелетних м'язів його зміст не перевищує 4% , але тільки в червоних, повільно скорочуються м'язових волокнах. У цих умовах при ураженні міокарда і скелетної мускулатури активність КК може бути підвищена в однаковій мірі, але в процентному відношенні активність КК-МВ буде істотно відрізнятися. При інфаркті міокарда зміст КК-МВ перевищує 6% загальної активності КК або 12 МО/л при прямому кінетичному дослідженні при температурі 30 ° С.
Як при патології скелетних м'язів, так і при загибелі кардіоміоцитів в крові підвищена активність КК-МВ, але в першому випадку її активність не перевищує 6% активності КК, а в другому випадку підвищиться до 12-20%. Доцільно висловлювати активність КК-МВ одночасно в одиницях на 1 л (МО/л) і у відсотках від активності КК. Визначення активності КК-МВ залишається найпопулярнішим тестом в діагностиці інфаркту міокарда. При інфаркті міокарда у осіб похилого віку активність КК може бути підвищена тільки в малій мірі, але при достовірному підвищенні активності КК-МВ. У таких хворих діагностично важливо дослідити активність КК-МВ навіть при не настільки значному підвищенні активності КК.
При операціях на серці (вади серця, коронарне шунтування) активність КК-МВ використовують для діагностики післяопераційного інфаркту міокарда. Відразу після операції внаслідок гіпоксії та пошкодження міокарда активність КК-МВ в крові підвищується і повертається до норми протягом 10-12 ч. При розвитку інфаркту міокарда активність КК-МВ підвищується більш значно і має динаміку, характерну для інфаркту міокарда.
Значення ЛДГ. Активність ЛДГ характерна для міокарда як для тканини з аеробним типом обміну. В умовах гіпертрофії міокарда та хронічної гіпоксії синтез ЛДГ в кардіоміоцитах починає збільшуватися. При інфаркті міокарда підвищення каталітичної концентрації ЛДГ в крові відбувається за рахунок зростання вмісту ізоферментів ЛДГ 1 і ЛДГ 2; при відношенні ЛДГ 1/ЛДГ 2 більше 1. ЛДГ - цитозольний фермент; достовірне підвищення активності ЛДГ в крові при інфаркті міокарда відбувається пізніше, ніж КК і АСТ - протягом першої доби після приступу стенокардії. Висока активність ЛДГ зберігається протягом 12-14 днів. Саме зниження активності ЛДГ в крові до норми використовують в якості тесту, який вказує на завершення періоду резорбції некротизованої тканини міокарда. Якщо активність ЛДГ, певна прямим методом, при інгібуванні субодиниці М антитілами перевищує 100 МО/л, це служить достовірною ознакою інфаркту міокарда.
При інфаркті міокарда не відзначено достовірної залежності між активністю КК-МВ та ЛДГ1 в усі терміни інфаркту, що відбувається в результаті істотного розходження динаміки і термінів підвищення в крові активності цих ізоферментів.
Молекули ферментів, що потрапили в кров після загибелі кардіоміоцитів, - патологічні компоненти плазми крові, і тому підлягають видаленню. Залежно від особливостей молекул маркера (молекулярна маса) білки (міоглобін) екскретуються в сечу або їх фагоцитируют клітини моноцитарно-макрофагальної системи. Однак перед тим як молекули КК-МВ і КК-ММ будуть фагоцитовані макрофагами, вони в крові піддаються послідовному дії протеаз, в результаті чого утворюються фрагменти ізоферментів КК-МВ і КК-ММ.
Визначення ізоформ КК- ММ та КК-МВ методом ЕФ і розрахунок їх співвідношення дозволяють з точністю до 1 год встановити час загибелі кардіоміоцитів. Ставлення изоформ ММ і МВ достовірно змінюється раніше, ніж підвищується активність КК-МВ.
Ензимодіагностика інфаркту міокарда в клініко-діагностичних лабораторіях носить комплексний характер. Спочатку визначають активність АСТ, КК і ЛДГ, потім призначають дослідження активності КК-МВ та ЛДГ1. Комплексний підхід до ензимодіагностики обумовлений, по-перше, тим, що при дослідженні активності одного ферменту можна допустити помилку; по-друге, кожний із зазначених ферментів відрізняється за діагностичної значущості і динаміці (час появи в крові і швидкість елімінації з судинного русла). Крім неточностей, які можуть бути допущені на преаналітичному (взяття крові на аналіз) і аналітичному етапах, існують об'єктивні причини, що впливають на результати визначення активності ферментів. Складнощі виникають, коли інфаркт міокарда розвивається на тлі важких соматичних захворювань, при ускладненні інфаркту міокарда кардіогенний шоком, при септицемії.
Незважаючи на клінічну специфічність активності КК для інфаркту міокарда (98%), в окремих випадках підвищення активності КК та КК-МВ не вдається виявити навіть в умовах верифікації діагнозу інфаркту міокарда за даними ЕКГ.