Хронічний коліт. Етіологія . Причини ті ж, що і при гострому коліті, але діючі хронічно. Повторний чи погано лікований гострий коліт може перейти в хронічний. Коліти інфекційного походження можуть бути викликані збудниками кишкових інфекцій, в першу чергу шигеллами і сальмонелами, збудниками інших інфекційних захворювань, умовно-патогенної і сапрофітної флорою кишечника людини (внаслідок дисбактеріозу). Протозойні коліти обумовлені впливом збудників амебіазу, балантидіазу, лямбліозу та ін Гельмінти можуть підтримувати запальний процес у кишечнику, викликаний іншою причиною. У терапевтичній практиці найбільше поширення мають коліти неінфекційного походження. Аліментарні коліти виникають внаслідок тривалих і грубих порушень режиму харчування і раціональної дієти. Супутні коліти, супроводжуючі ахіліческіе гастрити, панкреатити з зовнішньосекреторної недостатністю підшлункової залози або хронічні ентерити, розвиваються внаслідок систематичного подразнення слизової оболонки товстої кишки продуктами недостатньо повного перетравлення їжі, а також у результаті дисбактеріозу. Токсичні коліти виникають внаслідок тривалих екзогенних інтоксикацій сполуками ртуті, свинцю, фосфору, миш'яку та ін Лікарські коліти пов'язані з тривалим безконтрольним застосуванням проносних засобів, що містять антроглікозіди (препарати кореня ревеню, крушини, плоди жостеру, листя сени та ін), антибіотиків та деяких інших ліків. Токсичні коліти ендогенного походження виникають внаслідок подразнення стінки кишки виведеними нею продуктами, що утворилися в організмі (при уремії, подагрі). Коліти алергічної природи спостерігаються при харчовій алергії, при непереносимості деяких лікарських і хімічних речовин, підвищеної індивідуальної чутливості організму до деяких видів бактеріальної флори кишечника і продуктів розпаду мікроорганізмів. Коліти внаслідок тривалого механічного подразнення стінки товстої кишки виникають при хронічному копростазе, зловживанні проносними клізмами, ректальними свічками і т.д. Нерідко хронічні коліти мають декілька етіологічних факторів, які взаємно підсилюють дію.
Патогенез . Хронічний коліт можна розглядати як поліетіологічне, але монопатогенетіческое захворювання. Основних ланок патогенезу хронічного коліту три, вони взаємопов'язані і взаємообумовлені: кишковий дисбактеріоз, імунологічні порушення і дискінезії кишечника. Кишковий дисбактеріоз зустрічається у 74-93% хворих на хронічний коліт. При цьому, крім кількісних змін, відзначаються якісні зрушення у складі мікробів. Представники як облігатної, так і факультативної умовно флори товстої кишки набувають патогенні властивості, змінюється антигенний склад бактерій, порушуються трофічні регуляторні зв'язки між організмом хворого і кишковою мікрофлорою. При дисбактеріозі збільшується кількість бактеріальних токсинів, які, впливаючи на клітини епітелію товстої кишки, призводять до розвитку запального процесу. У хворих на хронічний коліт спостерігаються порушення імунологічного захисту у вигляді зниження фагоцитарної активності лейкоцитів, вмісту в крові комплементу і лізоциму, загальної імунологічної реактивності по В.І. Іоффе, зниження загальної кількості Т-лімфоцитів, зміни концентрації IgА, М і G в сироватці крові, IgA і G - в травних секретах і калі. Значну роль у патогенезі хронічного коліту грають порушення рухової функції кишечника - дискінезії. Тривало поточні первинні дискінезії, особливо запори, закономірно призводять до розвитку кишкового дисбактеріозу у 50-97% хворих. Дискінезії товстої кишки обумовлюють основні клінічні прояви коліту - болі, розлади стільця. Виконання основних функцій товстої кишки - резервуарної, евакуаторної, всмоктувальної - в тій чи іншій мірі залежить від моторики кишки; її розлади ведуть до порушень всього функціонального статусу товстої кишки. Механізм виникнення дискінезій вивчений недостатньо. Довгий час його пов'язували тільки з порушеннями симпатичної і парасимпатичної іннервації. В останні роки все більше значення надається гастроінтестинальним гормонам, їх дисбалансу і пов'язаного з цим порушення моторики.
Клінічна картина і можливі ускладнення . Частіше має місце тотальна поразка всієї товстої кишки (панколіт), хоча можливо і ізольоване ураження одного або кількох її відділів (тифліт, проктит, сігмоідіт та ін), при цьому відзначається більш часте ураження лівої половини товстої кишки. Основними симптомами є порушення стільця (хронічний пронос або запор або так званий нестійкі випорожнення - чергування проносу і запору), біль у різних відділах живота, іноді хворобливі тенезми, метеоризм, диспепсичні розлади. Характерний симптом недостатнього спорожнення кишечника: після дефекації у хворого залишається відчуття неповного його спорожнення. При загостренні процесу з'являються помилкові позиви на дефекацію, що супроводжуються відходженням газу і окремих грудочок калових мас, покритих тяжами, пластівцями слизу або слизу з прожилками крові. При спастичному коліті, особливо при залученні в процес дистальних відділів товстої кишки, калові маси мають фрагментований вигляд ("овечий кал"). Болі при хронічному коліті мають ряд особливостей. Вони локалізуються в різних відділах живота, нерідко локалізація змінюється у одного і того ж хворого, що пов'язано з ураженням різних відрізків товстої кишки. Болі виникають періодично протягом дня, частіше у другій половині на висоті добового ритму травлення; вкрай рідко болі набувають характеру нападів (кишкова колька). У частини хворих з тривалим перебігом захворювання болю стають постійними протягом доби. За характером болю бувають ниючими, розпираючими, що тягнуть, переймоподібними. Типовою іррадіації болю немає, але вона може бути в область крижів, іноді в ліву половину грудної клітки. Болі слабшають після дефекації, відходження газів, застосування тепла. Іноді біль набуває спастичний характер (при спастичному коліті), стихає від застосування тепла (грілка, компрес), після прийому холіно-і спазмолітиків; напад болю може супроводжуватися відходженням газів або виникненням позиву до дефекації. Метеоризм при коліті пояснюється порушенням перетравлення їжі в тонкій кишці і дисбактеріозом. Часто спостерігаються анорексія, нудота, відрижка, відчуття гіркоти у роті, бурчання в животі і т.д. Загальні скарги у хворих невиразкова колітом бувають досить часто; на відміну від хворих ентеритом вони обумовлені не порушенням обмінних процесів, а психовегетативними порушеннями. Можуть спостерігатися слабкість, загальне нездужання, зниження працездатності, астеноневротичний синдром, схуднення, не різко виражені симптоми полигиповитаминоза і анемії. Для психологічного статусу хворих характерні тривога, схильність до зниженого настрою, дратівливість, порушення сну. Перебіг хронічного коліту в одних випадках тривале, малосимптомное, в інших - поступово прогресуюче з чергуванням періодів загострень і ремісій, розвитком атрофічних змін в стінці кишки.
При своєчасному лікуванні прогноз сприятливий. Ускладнення: перфорація виразок при важкому виразковому коліті, кишкові кровотечі, звуження просвіту кишки (при рубцювання виразок), спайковий процес.
Діагностика . При поверхневій пальпації нерідко виявляються ділянки хворобливості черевної стінки, що розташовуються по ходу товстої кишки.


При глибокій пальпації уражені ділянки товстої кишки зазвичай болючі і спастически скорочені, можуть мати місце чергування спастически скорочених і розширених ділянок, наповнених щільним або рідким вмістом, сильне бурчання і навіть плескіт у відповідному відділі кишки. Дослідження крові може при загостреннях коліту показувати помірний нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, підвищення ШОЕ. Загострення алергічного коліту, крім больового нападу, часто супроводжується еозинофілією. При копрологіческом дослідженні визначається велика кількість слизу і лейкоцитів, нерідко виявляється також велика кількість йодофільной флори, неперетравленої клітковини і внутрішньоклітинного крохмалю, а також еритроцитів (при ерозивних і виразкових формах). Можлива поява кристалів Шарко-Лейдена при загостренні алергічного коліту. Іригоскопія: гаустрація нерівномірно згладжена, слизова частіше атрофична, іноді набрякла. Перистальтика нерівномірна, спостерігається чергування ділянок спазму і дилатації, можлива маятникоподібними перистальтика. Ендоскопічні дослідження (ректороманоскопія, колоноскопія) найчастіше виявляють картину катарального запалення - дифузна або вогнищева гіперемія слизової, набряклість складок, розширення судин або, навпаки, смазанность судинного малюнка. Значно рідше виявляються одиничні геморагії і поверхневі ерозії. Резистентність слизової, як правило, збережена. Ефективним методом діагностики хронічного невиразкового коліту є біопсія слизової товстої кишки і гістологічне дослідження біоптату. Виділяють три різновиди запальних змін слизової: поверхневе запалення, дифузне запалення і атрофію слизової.
Слід сказати, що між ендоскопічними і гістологічними даними можуть бути суттєві розбіжності. Це зайвий раз підкреслює необхідність обов'язкового проведення біопсії для підтвердження діагнозу коліту. Оскільки зміни в кишці не завжди дифузні, доцільно, особливо при прицільної біопсії, брати кілька шматочків тканини з різних ділянок.
Диференціальна діагностика . У першу чергу слід виключити коліти інфекційного або паразитарного походження. Виникнення хронічного коліту після гострого проктосигмоидита змушує запідозрити найчастіший вид інфекційного коліту - дизентерійний. Знаходження шигел при бактеріологічному дослідженні дозволяє підтвердити діагноз. Для діагнозу хронічних колітів, що виникають в результаті паразитарних інвазій, основне значення має виявлення відповідних збудників, цист, члеників або яєць гельмінтів в калових масах.
Хронічні коліти слід диференціювати від хронічних ентеритів, панкреатиту, анацидного гастритів, однак дуже часто зустрічається і поєднання цих захворювань з хронічним колітом. Пухлини товстої кишки можуть протікати під маскою хронічного коліту, тому в підозрілих випадках завжди потрібно проводити ирригоскопию, а при недостатньо ясної картини - ендоскопію з біопсією.
Лікування . Лікування в період загострення проводиться в стаціонарі; хворих на інфекційні та паразитарними колітами лікують у відповідних інфекційних відділеннях лікарень. Показано часте, дробове харчування (4-6 разів на добу), дієта механічно щадна (слизові супи, пюре, фрикадельки, парові м'ясні і рибні котлети і т.д.). Їжа повинна містити 100-120 г білка, 100-120 г легкозасвоюваних жирів (вершкове, рослинне масла), близько 400-500 г вуглеводів. В період найбільшої гостроти процесу тимчасово обмежують надходження в організм вуглеводних продуктів (до 350 і навіть 250 г) і жирів. Жири переносяться і засвоюються хворими хронічними захворюваннями кишечника краще, якщо вони надходять в організм не в чистому вигляді, а у зв'язку з іншими харчовими речовинами (в процесі кулінарної обробки їжі). Переносимість вуглеводів і рослинної клітковини значно підвищується при їх відповідною кулінарній обробці (протирання, варіння на пару, в найбільш важких випадках - гомогенізовані овочеві пюре та ін.) Вітаміни призначають всередину у вигляді полівітамінів або парентерально (С, B2 B6, В12 та ін.) Фрукти використовують у вигляді киселів, соків, пюре, в печеному вигляді (яблука), а в період ремісії і в натуральному вигляді, за винятком тих, які сприяють посиленню процесів бродіння в кишечнику (виноград) або мають послаблюючу дію, що небажано при проносах ( чорнослив, інжир та ін.) Холодна їжа і напої, низькомолекулярні цукру, молочнокислі продукти з кислотністю вище 900 по Тернеру посилюють перистальтику кишечника, тому їх при загостреннях коліту і проносах призначати не слід. Виключають гострі приправи, прянощі, тугоплавкі жири, чорний хліб, свіжі хлібні продукти із здобного або дріжджового тіста, капусту, буряк, кислі сорти ягід і фруктів, обмежують кухонну сіль.
Основна дієта в період загострення - № 2, 4 і 4а (при перевазі бродильних процесів), у міру стихання запального процесу - дієта № 4б і більш розширена, що наближається до нормальної дієта № 4в (їжу призначають у непротертом вигляді). Корисно ацидофільне молоко (150-200 г 3рази на день). При наявності супутніх захворювань (холецистит, панкреатит, атеросклероз) в дієту вносять необхідні корективи. У період загострення хронічних колітів призначають на короткий час антибіотики широкого спектру дії (тетрациклін; левоміцетин, аміноглікозиди та ін) або сульфаніламідні препарати (сульгін, фталазол) у звичайних дозах. Найбільш ефективним у багатьох випадках є призначення ентеросептола (по 0,25-0,5 г 3 рази на день), мексаформ, інтестопана, які справляють гнітюче дію в першу чергу на патогенну флору кишечника, зменшують бродильні і гнильні процеси. По завершенні прийому антибактеріальних засобів доцільно застосування колібактерину, бифидумбактерина, біфіколу, лактобактерина, які призначають по 5-10 доз на день (залежно від тяжкості захворювання). З метою підвищення реактивності організму призначають підшкірно екстракт алое (по 1 мл 1 раз на добу, 10-15 ін'єкцій), пеллоідін (всередину по 40-50 мл 2 рази на день за 1-2 год до їди або у вигляді клізм по 100 мл 2 рази на день протягом 10-15 днів). При проктосигмоїдит призначають мікроклізми (ромашкові або в комбінації з календулою, у вигляді настою при температурі 36-38 ° С по 100-150 мл 2-3 рази на день до 10-14 днів), а при проктиті в'яжучі засоби (ксероформ, дерматол, цинку окис та ін) в свічках, нерідко в комбінації з беладони і анестезином (Анестезол, анузол, Неоанузол та ін.) При проносі рекомендуються в'яжучі та обволікаючі засоби (танальбін, тансал, вісмуту нітрат основний, біла глина та ін), настої і відвари рослин, що містять дубильні речовини (відвари кореневищ змійовика, перстачу або кровохлебки по 1 ст. Л. 3-6 разів на день, настій або відвар плодів черемхи, плодів чорниці, суплідь вільхи, трави звіробою та ін), холінолітики (препарати беладони, атропіну сульфат, метацин та ін.) Холіно-і спазмолітики призначають при спастичному коліті. При вираженому метеоризмі рекомендується вугілля активоване (по 0,25-0,5 г 3-4 рази на день), настій листа м'яти перцевої (5: 200, по 1 ст. Л. Кілька разів на день), квіток ромашки (10: 200, по 1-2 ст. л. кілька разів на день) і інші засоби. Якщо пронос обумовлений насамперед секреторною недостатністю шлунка, підшлункової залози, супутнім ентеритом, корисні препарати травних ферментів - ацидин-пепсин, панкреатин, фестал, панзинорм та ін