Харчування при хронічній серцевій недостатності. Частина 2.

Основні принципи лікувального харчування при хронічній серцевій недостатності (ХСН)

1. Обмеження вмісту в дієті натрію і його головного джерела - кухонної солі (хлориду натрію). 1 г натрію приблизно відповідає 2,5 г кухонної солі. Неувага до зменшення споживання натрію може бути однією з головних причин стійкості ХСН до лікарського лікування. Багатьом хворим в початковий період лікування досить видалити сіль зі столу і не вживати завідомо солоні продукти. Характеристика вмісту натрію і кухонної солі в основних продуктах дана в розділі "Мінеральні речовини". У дієті № 10 передбачено приготування їжі без додавання кухонної солі з видачею 4-6 г її (неповна чайна ложка) на день для підсолювання готових страв. Для людей з недостатнім харчовим самоконтролем можливий інший підхід: їжа готується злегка підсоленій, сіль на руки не видається, а сільничка не ставиться на стіл під час їди.

При відсутності ознак пастозности (тестоватость при обмацуванні) гомілок до кінця дня і тим більше набряків недоцільно тривалий суворе обмеження кухонної солі, так як може виникнути дефіцит натрію і хлору в організмі, особливо при прийомі сечогінних препаратів.

Зазначений дефіцит проявляється насамперед втратою апетиту і смакових відчуттів (їжа стає несмачною і неприємною для хворого) і м'язовою слабкістю. Однак при набряках необхідно більш різке обмеження натрію аж до повного виключення споживання кухонної солі. Тимчасово можлива її заміна на лікувально-профілактичну сіль (4-5 г в день), в якій калій і магній переважають над натрієм.

При строгому обмеженні в дієті натрію з раціону виключають звичайний хліб (дозволений без солі), борошняні та кондитерські вироби, виготовлені з додаванням соди (бікарбонат натрію), лікувально-столові і лікувальні мінеральні води, що містять натрій, і т.д. Повернення до споживання кухонної солі і навіть обов'язковому підсолювання їжі виникає при IIб і III стадії ХСН у випадках "натрієвого виснаження" організму; у хворого немає набряків, шкіра стає сухою, мається болісна спрага, різко знижується сечовиділення, падає артеріальний тиск. Розвитку "натрієвого виснаження" сприяють видалення рідини з черевної та плевральної порожнини, блювоти і проноси, тривалий прийом сечогінних препаратів.

Слід підкреслити, що питання про споживання натрію при ХСН тісно пов'язаний з вмістом в раціоні вільної рідини і калію , а також лікуванням діуретиками - сечогінними препаратами, які виводять натрій і рідину з організму.

2. Питання про споживання натрію при ХСН тісно пов'язаний з вмістом в раціоні вільної рідини. При обмеженні споживання кухонної солі і нормальному виділення сечі хворий може випивати при ХСН I стадії до 1,4-1,5 л вільної рідини в день, при ХСН IIа стадії - до 1,0-1,2 л. При подальшому розвитку ХСН необхідно більш різке обмеження рідини: до 0,5-1 л в середньому, до 0,7-0,8 л на день. Однак якщо споживання натрію одночасно не обмежена, то зменшення рідини часто виявляється невиправданим, тобто вміст натрію в дієті дуже важливо.

3. Велике значення має збільшення в дієті калію, який підсилює виведення з організму натрію і рідини, покращує діяльність м'язів серця, зменшує небезпеку виникнення порушень ритму серця. Підвищений вміст багатих калієм, а також магнієм продуктів дуже важливо при лікуванні деякими діуретиками (із групи тіазидів, а також фуросемід), які разом з натрієм виводять з організму калій і магній. Харчовими джерелами калію повинні бути насамперед багаті їм і допустимі в харчуванні при ХСН фрукти, ягоди та овочі, а також їх соки. Можливе доповнення харчування прийомом таких препаратів калію і магнію, як аспаркам або панангін. Однак при застосуванні калійзберігаючих діуретиків (триамтерен, триампур, альдактон, амілорид та ін), а також багатих калієм замінників кухонної солі прийом зазначених препаратів може бути зайвим, якщо немає даних про ознаки дефіциту калію в організмі.

4 . Енергоцінність харчових раціонів при легкій і помірно вираженою ХСН із збереженням працездатності повинна відповідати фізіологічним нормам: при дуже легкої фізичної активності в середньому 2400 ккал для чоловіків і 2000 ккал для жінок. При вираженій і важкої ХСН для зменшення інтенсивності обміну речовин і, отже, функції апарату кровообігу енергоценность дієти у постільних хворих повинна становити в середньому 1700-1900 ккал. Проте в даний час доведено, що при ХСН підвищуються енергетичні витрати організму, що при недостатній енергоцінності харчування може призводити до різкого зниження маси тіла. Крім того, традиційно рекомендований зменшення рухової активності хворих ХСН в останні роки переглядається. Конкретна енергоценность дієти при ХСН повинна враховувати такий об'єктивний показник, як зміна маси тіла, хоча при наявності набряків це може бути ускладнене. У кожному разі в дієті при ХСН має бути фізіологічно нормальне або близьке до нього вміст білка (60-70 г, з них не менше 60% тваринного походження), обмежені жири - до 70 г при ХСН I - II а стадії і до 50 г ( 20-25% рослинні) при ХСН IIб - III стадії, а вміст вуглеводів повинно становити в середньому відповідно 350 і 300 г, причому при ХСН II-III стадії 70-80 г вуглеводів можуть бути забезпечені за рахунок цукру і містять його продуктів.

5. При ХСН I-II а стадії кулінарна обробка їжі передбачає помірне механічне щадіння органів травлення. При вираженій і важкої ХСН рекомендовані для дієти № 10 страви повинні готуватися у відварному і протертому вигляді. У цих випадках для нормалізації рухової функції кишечника та боротьби з запорами використовують м'які попускають продукти: розмочену курагу і чорнослив, компоти з них, стиглі м'які фрукти та ягоди в сирому вигляді, печені і протерті свіжі яблука, варену і протерту моркву, буряк, цвітну капусту , гарбуз, кабачки (пюре, запечені яблука тощо), сиру протерту моркву, а також кисломолочні наліткі. Водночас з раціону виключають продукти, багаті грубою клітковиною і здатні викликати бродіння і підвищене газоутворення в кишечнику, - бобові, виноград, агрус, гриби, пророщене зерно і висівки, мінеральні води та інші напої з вуглекислотою (газовані), квас і т . д.

6. Традиційна вітчизняна дієтотерапія ХСН передбачає обмеження або виключення продуктів і страв, що збуджують серцево-судинну і центральну нервову системи, дратівливих органи травлення: екстрактивні речовини м'яса, риби, грибів (бульйони, м'ясо і рибу без попереднього відварювання), пряні овочі і більшість прянощів і приправ, міцний чай і натуральна кава.


Однак ці рекомендації досить спірні. Наприклад, у книзі відомих американських кардіологів М. Дебейки і А. Готто "Нове життя серця" (1998) зазначено, що колишні погляди на необхідність виключення кава при ХСН зараз змінилися і дві чашки натуральної кави протягом дня (з урахуванням загального споживання рідини) цілком прийнятні. Немає підстав і для відмови від помірного використання пряних овочів, цибулі, часнику, різних прянощів і навіть приправ (кетчупа, гірчиці, майонезу), якщо в них не входить кухонна сіль. Не протипоказане включення в блюда лимонного соку або лимонної кислоти, томатного соку, столового оцту. Все це дозволяє зробити бессолевую їжу більш приємною на смак. Треба враховувати, що у хворих ХСН часто знижений апетит, іноді до повної відмови від прийому їжі. У цих випадках чашка слабкого знежиреного бульйону з зеленню пряних овочів (кріп, петрушка та ін) може допомогти хворому більше, ніж виконання жорстких і не завжди виправданих дієтичних обмежень. Зрозуміло, слід брати до уваги і переносимість хворими пропонованих відхилень від стандартних рекомендацій, особливо у випадках виникнення при ХСН так званих "застійних" уражень шлунка та кишечника.

7. При ХСН рекомендується прийом їжі 5-6 разів на день з відносно рівномірним розподілом добового раціону по прийомам. Рясна їжа веде до підйому діафрагми, що погіршує вже порушену механічну роботу серця. Особливо важливий прийом їжі невеликими порціями хворим, які знаходяться на постільному режимі.

Нижче представлено зразкове меню дієти, застосовуваної при вираженою або тяжкою ХСН .

1-й сніданок: каша вівсяна молочна протерта, молоко - 150 мл.

2-й сніданок: яблука печені з цукром.

Обід: биточки м'ясні парові, пюре картопляне, чашка киселю.

Вечеря: морквяно-яблучні биточки запечені, відвар шипшини 150 мл.

На ніч: 150-200 мл кисломолочних напоїв.

8. Дієти при ХСН, особливо із зменшенням продуктового набору для зниження енергоцінності раціонів, відварюванням і протирання виготовлених страв треба поєднувати з прийомом препаратів полівітамінів і вітамінно-мінеральних комплексів у дозах, відповідних фізіологічної потреби (1-2 драже в день). Однак при досить частою при ХСН залізодефіцитної анемії необхідний прийом препаратів заліза в лікувальних, а не фізіологічних дозах. З іншого боку, на думку Американської асоціації кардіологів, немає підстав для прийому біологічно активних добавок до їжі, що містять підвищені дози вітамінів-антиоксидантів (С, Е, А, а також бета-каротину), карнітину, таурину та інших речовин, оскільки користь від їх застосування при ХСН доказовою медициною не встановлена.

9. Оскільки ожиріння посилює навантаження на серце, більшість кардіологів рекомендують знизити надлишок маси тіла за рахунок зменшення до 1500-1700 ккал енергоцінності раціонів. З одного боку, це безумовно важливо при поєднанні ХСН з вираженим ожирінням, особливо абдомінальним, і артеріальною гіпертензією. З іншого боку, при легкому ожирінні (індекс маси тіла не більше 35 кг/м2) немає необхідності вносити неприємні зміни в малоприємне для хворих харчування. Відзначимо, що під Пб і тим більше в III стадії ХСН хворі часто худнуть.

10. При недостатній ефективності застосовуваного лікувального харчування іноді використовують спеціальну Дієту Карреля і калієву дієту.

Дієту Карреля призначають у вигляді послідовних раціонів (I-II раціони - до 2-3 днів; III- IV - до 3-4 днів) або застосовують будь раціон. Дієта різко зниженою енергоцінності з виключенням кухонної солі, обмеженням рідини, частими прийомами їжі. Молоко (7 разів на день) дають в теплому вигляді.

I раціон: по 100 г молока кожні 2 год 7 разів на день з 8 до 20 ч. У 22 год - 100 г фруктового соку або відвару шипшини з цукром.

II раціон: відрізняється від I додаванням в 8 годин ранку 150 г солі хліб і 1 яйця всмятку; в 14 год - 200 г рисової каші з 5 г вершкового масла.

III раціон: відрізняється від I додаванням в 8 годин ранку 150 г солі хліб, 1 яйця некруто і 50 г цукру; в 14 год - 200 г картопляного пюре з 10 г вершкового масла; в 18 ч-1 яйця всмятку.

IV раціон: відповідає I раціону, але в 8 год включає 200 г солі хліб, 100 г печених яблук і 1 яйце; в 12 год - 200 мг картопляного пюре з 5 г вершкового масла; в 14ч - 100 г м'ясного суфле з 5 г вершкового масла; в 18 год - 1 яйце некруто. Всі страви готують без солі.

В I, II, III і IV раціонах міститься в середньому відповідно: білків - 20, 40, 50, 75 г; жирів - 20, 35, 50, 60 г; вуглеводів - 45, 135, 160, 180 г; енергоценность - 450, 1000, 1250, 1550 ккал.

Дія дієти Карреля обумовлена властивостями молока, обмеженням рідини, виключенням кухонної солі, лужної спрямованістю харчування. Тривалість перебування на всіх раціонах або тільки на одному-двох з них залежить від стану хворого, тобто може бути змінена.

При непереносимості молока (посилене газоутворення в кишечнику, здуття живота, болі, рідкий стілець) дієту Карреля замінюють на калієву дієту, характеристика якої дана в статті "Харчування при артеріальній гіпертензії (гіпертонічної хвороби)". Калієву дієту призначають також незалежно від дієти Карреля на різні терміни. Калієва дієта сприяє нормалізації водно-сольового обміну, позитивно впливає на тонус судин, посилює сечовиділення. З цією метою можна також використовувати розвантажувальні дні: із сухофруктів, картоплі, рисово-компотние. Прикладом є наступна розвантажувальна дієта, яка непогано переноситься: на весь день 500 г яблук (без шкірки, можна в помірно протертому або печеному вигляді), 200-300 г відвареної картоплі, 200-300 г напівжирного (9% жиру) сиру і 400 мл молока або кисломолочних напоїв 1%-ної або 2,5%-ної жирності.

Харчування при хронічній серцевій недостатності. Частина 1

Харчування при хронічній серцевій недостатності. Частина 3

Джерело: за матеріалами книги Б.Л. Смолянського і В.Г. Ліфляндського "Лікувальне харчування"