Неспецифічний виразковий коліт. Неспецифічний виразковий коліт - захворювання, яке характеризується виразково-некротичними змінами слизової оболонки товстої кишки. Точна причина цього захворювання невідома: багато вчених відзначають роль стресових ситуацій в його виникненні, інші говорять про порушення імунної системи. Запальний процес, як правило, розвивається в нижніх відділах товстої кишки з майже обов'язковим залученням прямої кишки. Неспецифічний виразковий коліт протікає в безперервній (хвилеподібний перебіг) і рецидивуючої (буває частіше) формах. При безперервній формі не відбувається повного одужання, а періоди поліпшення змінюються загостренням процесу. При рецидивуючому коліті після загострення слід повна клінічна ремісія, іноді триває декілька років до настання рецидиву захворювання. Неспецифічний виразковий коліт може протікати блискавично, гостро і хронічно. Гостре і блискавичний перебіг спостерігається при важких формах неспецифічного виразкового коліту; блискавична форма, на щастя, зустрічається досить рідко (вона може призвести до смерті протягом 2-3 тижнів).
Етіологія . Етіологічний фактор виразкового коліту точно не встановлений. Періодично робляться спроби пов'язати це захворювання з яким інфекційним агентом, в останні роки, наприклад, з вірусом кору або паличкою паратуберкульозу, але прямих доказів немає. Набагато більш обгрунтованою видається точка зору про наявність генетично детермінованого дефекту імунної системи, який призводить до розвитку важкого запального процесу в товстій кишці.
Патогенез . Найбільш важливе значення в патогенезі виразкового коліту надається імунологічним порушенням, кишковому дисбактеріозу і порушень психологічного статусу.
На імунний характер запального процесу у хворих виразковим колітом вказують дані морфологічного дослідження слизової - у власному шарі визначаються великі інфільтрати з лімфоцитів, плазматичних клітин та еозинофілів, зменшена кількість IgA-продукуючих клітин. У хворих спостерігається харчова алергія, особливо до білка молока. Приблизно у 50% хворих виявляються в сироватці крові антитіла до антигенів тканини товстої кишки. Порушені фактори клітинного імунітету, зокрема співвідношення між субпопуляціями Т-лімфоцитів. Обнаруживаемое в 20-50% випадків підвищення циркулюючих імунних комплексів знаходиться в прямій взаємозалежності з активністю запального процесу. Дисбактеріоз кишечника закономірно визначається у 70-100% хворих виразковим колітом, при цьому частота його виявлення і ступінь вираженості корелюють з тяжкістю запального процесу в товстій кишці. Вже одне це свідчить про значне участю дисбактеріозу в патогенезі захворювання. У складі зміненої кишкової мікрофлори є мікроорганізми, що володіють здатністю виробляти токсичні продукти, "ферменти агресії", і пошкоджувати клітини кишечника. Умовно-патогенні бактерії сприяють розвитку суперінфекції, мікробної алергії і аутоімунних процесів в організмі. Не зовсім ясно, правда, що є первинним у ланцюга патогенетичних процесів - порушення імунологічної толерантності (що більш ймовірно) або мікробного біоценозу. Найбільш суперечливе значення третього фактора - психологічних порушень у хворих виразковим колітом, однак розлади емоційної сфери у них виявляються закономірно. У хворих виразковим колітом з великою частотою знаходять в анамнезі гострі психічні травми, хронічні психотравмуючі ситуації або затяжні конфлікти. При тривалому рецидивуючому перебігу у більшості хворих принаймні один з рецидивів буває обумовлений психічною травмою. Залишається, однак, невирішеним питання, первинні ці зміни або виникають як реакція на тривалий хронічне захворювання. Таким чином, патогенез виразкового коліту можна представити у вигляді процесу, основними ланками якого є імунні, в тому числі аутоімунні порушення, кишковий дисбактеріоз, відхилення в психологічному статусі, які, будучи ініційовані невідомим етіологічним фактором, призводять до важкого запального некротизуючупроцесі в товстій кишці.
Клінічна картина і можливі ускладнення . До теперішнього часу немає єдиної класифікації виразкового коліту. За класифікацією С.М. Рисса (1975) виділяють гостру форму, хронічну рецидивуючу форму з фазами загострення і ремісії, хронічну безперервну форму; по тяжкості - легкі, середньотяжкі і тяжкі форми. Крім того, в діагнозі вказуються протяжність ураження товстої кишки і ускладнення. Для всіх форм неускладненого виразкового коліту характерні дві групи симптомів: місцеві (кишкові) і загальні. З місцевих симптомів найчастіший і постійний - ректальні кровотечі. Кров в калі у хворих виразковим колітом відзначається постійно, навіть у фази ремісії. У фазу загострення кількість крові в калі збільшується. Найчастіше вона червона, при проносах у вигляді прожилок, якщо кал оформлений, то кров як би його обволікає. Постійні кровотечі обумовлені значними порушеннями мікроциркуляції товстої кишки, легкої ранимою судин, наявністю ерозій і виразок. Порушення стільця - другий постійний ознака виразкового коліту, в переважній більшості випадків, особливо у фазі загострення, це проноси; виключно рідко - запори або зміна запорів і проносів. Механізм проносів - посилення секреції рідини і зменшення її абсорбції внаслідок ураження слизової, підвищеної проникності судин; при цьому чим більше протяжність процесу в кишці, тим частіше стілець. Крім того, навіть невеликі кількості калових мас, слизу або гною, входячи в зіткнення з ураженої стінкою кишки, викликають рефлекс на дефекацію; цим пояснюються помилкові позиви і тенезми. Болі в животі - третій місцевий симптом; вони локалізуються звичайно в лівій клубової області, лівій половині живота, рідше по всьому животі. Можливе посилення болю, попереднє дефекації. Після дефекації болю слабшають або, рідше, посилюються. Із загальних скарг характерні слабкість, зниження працездатності, зниження ваги. Дуже часто розвиваються астено-іпохондричний, депресивний синдроми, нерідко - канцерофобія. Гостра форма виразкового коліту характеризується бурхливим початком захворювання з максимально вираженими місцевими і загальними симптомами. Стілець частий, іноді до 20 разів на добу, убогий, кров'янистий; болі в животі, лихоманка, ознаки інтоксикації і циркуляторних розладів. Може спостерігатися синдром ексудативної ентеропатії з розвитком гіпопротеїнемії і набряків. Перебіг захворювання ускладнюється масивною кровотечею, може ускладнюватися перфорацією товстої кишки. Прогноз при гострій формі несприятливий, летальність висока. Найбільш часто зустрічається хронічна рецидивуюча форма виразкового коліту. Для неї характерне чергування фаз загострення і ремісії. Виділяють два варіанти цієї форми - раптовий, бурхливий, який дуже схожий на гостру форму; і повільний, поступовий, коли клініка загострення наростає повільно, немає вираженої інтоксикації. Хронічна безперервна форма характеризується тим, що симптоми захворювання і активність запального процесу в кишечнику тривають безперервно протягом багатьох років. Ускладнення: анемія, дис-і гіпопротеїнемія, розвиток астеноневротичному синдрому, у важких випадках - профузне кишкова кровотеча, перфорація товстої кишки.
Діагностика . Вирішальним методом діагностики неспецифічного виразкового коліту є ректороманоскопія або Сігмоскопія за допомогою гнучкого ендоскопа. Найважливішим і практично постійною ознакою виразкового коліту є легка вразливість слизової, поява контактних кровотеч при просуванні тубуса ректоскопа. Часто визначаються гіперемія слизової, набряклість складок, підслизові крововиливи, ерозії, виразки, псевдополіпи. Діагностуються переважно ерозивно-геморагічний або виразково-геморагічний синдроми. Виявляються при ендоскопії зміни не можна вважати специфічними тільки для виразкового коліту, вони відзначаються і при інших формах кишкової патології.


Проте розпізнаванню виразкового коліту допомагають такі ознаки, як контактні кровотечі, повільна регенерація ерозій і виразок навіть за активної терапії. При легких формах з маловираженими макроскопічними змінами доцільно виконати біопсію слизової. Гістологічно в біоптатах виявляються характерні ознаки запалення. Сігмоскопія менш обтяжлива для хворих, ніж колоноскопія і навіть звичайна ректороманоскопія, в той же час вона дозволяє оглянути всю сигмовидную і частина низхідній кишки. Колоноскопія проводиться рідше, особливо при важких і середньо формах, через небезпеку перфорації. Її слід проводити при підозрі на малигнизацию у фазі згасаючого загострення або ремісії. При ирригоскопии гаустрація практично відсутня, діаметр кишки зменшений за рахунок рубцевих змін в стінці (кишка має вигляд трубки), слизова стоншена і деформована або зруйнована. Можлива поява депо контрасту (виразки) або подвійного контуру слизової - при накладеннях фібрину або, в предперфораціонном стані, при проникненні контрасту в підслизовий шар. Застосування УЗД у хворих виразковим колітом засноване на тому, що патологічно змінена і потовщена товста кишка дає чітке ультразвукове зображення округлої або овальної форми - "симптом ураженого полого органу". Дані УЗД виявилися корисними для динамічного спостереження за хворими на виразковий коліт, оцінки ефективності проведеного лікування. Термографія у хворих виразковим колітом в період загострення реєструє зони гіпертермії в проекції уражених ділянок кишки, що дозволяє оцінити активність запального процесу і протяжність поразки.
Диференціальна діагностика . У обов'язковий комплекс досліджень входить іригоскопія, яка дозволяє оцінити протяжність ураження, допомагає в диференціальної діагностики виразкового коліту з хворобою Крона, пухлинами та дивертикулезом товстої кишки, ішемічним колітом.
Лікування . У фазу загострення захворювання хворих з середньотяжким і важкими формами необхідно госпіталізувати, при легкій формі лікування може проводиться амбулаторно.
Дієта. Є одне загальне дієтичне обмеження для всіх форм виразкового коліту у фазу загострення - виняток молочних продуктів через великого відсотка хворих з підвищеною чутливістю до білків молока. У стаціонарі хворим зазвичай призначається дієта типу 4-го столу. Хворим з важкими формами в фазу вираженого загострення при зниженні маси тіла на короткий період може призначатися парентеральне харчування.
Медикаментозна терапія. Етіотропної терапії виразкового коліту немає. Основу медикаментозного лікування складають заходи патогенетичної терапії. Провідне значення має корекція імунологічних порушень, головним чином на їх кінцевому етапі - імунного запалення в слизовій товстої кишки, а також корекція дисбактеріозу і порушень психологічного статусу. Основними препаратами для впливу на імунні розлади є сульфасалазин і примикає до нього група лікарських засобів і глюкокортикоїди. Починати лікування у хворих легкими і середньотяжким формами захворювання доцільно з препаратів типу сульфасалазину, оскільки, якщо хворий їх добре переносить, можна проводити тривалу підтримуючу терапію без будь-яких ускладнень. При важких формах краще відразу починати енергійне лікування глюкокортикоїдами, а після поліпшення стану хворого переходити на сульфасалазин. Початкові дози сульфасалазину - 4-8 г на добу залежно від тяжкості захворювання в 4 прийоми; салазопірідазаіна і салазодиметоксину - 2-4 г на добу в 2 прийоми; месалазину (Салофальку) - 1,5-3 г на добу в 4 прийоми. Розроблено лікарські форми цих препаратів для місцевого застосування у вигляді свічок, суспензій. Місцеве застосування - клізми, зрошення слизової - показано при легких формах і обмеженому ураженні прямої кишки. Після досягнення ефекту підбирається підтримуюча доза для тривалого лікування, яке може проводитися при виразковий коліт 3-12 місяців.
Глюкокортикоїди є препаратами вибору при виразковий коліт; вони призначаються в разі важкого перебігу, при недостатній ефективності сульфасалазину або месалазину. Основні параметри їх сприятливої дії: гальмування дозрівання імунокомпетентних лімфоцитів, блокада в осередках запалення звільнення арахідонової кислоти, запобігання утворення медіаторів запалення, зменшення проникності судин, вплив на тканинній фібриноліз. Розрізняють при виразковий коліт системну дію глюкокортикоїдів при введенні їх парентерально і перорально і місцеве - при застосуванні у вигляді лікувальних клізм, в аерозолях. Системне застосування, особливо тривале, часто дає побічні ефекти, при місцевому застосуванні їх значно менше. Правда, місцеве застосування можливе при переважно обмеженому ураженні прямої і дистальних відділів сигмовидної кишки. Найчастіше призначається преднізолон: початкові дози при парентеральному введенні - 90-120 мг/добу, пероральному - 30-40 мг/добу. При неефективності дозу препарату можна збільшити, по досягненні позитивного ефекту поступово знижувати, підбираючи підтримуючу дозу препарату для відносно тривалого застосування. Оптимально, якщо вдається для тривалої терапії перейти на сульфасалазин або його аналоги. Для місцевого застосування запропоновані нові препарати глюкокортикоїдів - будезонід, беклометазон, тіксокортол. У фазі згасаючого загострення у хворих ерозивно-виразковим проктитом хороший ефект роблять лікувальні клізми з гормональними мазями - лоринден, фторокорт. Можна призначати лікувальні клізми з іншими препаратами - метацин, обліпиховою олією, лікарськими травами, але тільки після купірування гострих проявів хвороби та зменшення кровоточивості слизової. З метою впливу на імунологічні порушення при неефективності базисних засобів рекомендується призначення імунодепресантів - азатіоприну, 6-меркаптопурин, циклофосфану, метотрексату, циклоспорину А, однак відомості про їх ефективність поки вкрай суперечливі. Для нормалізації психоемоційного статусу хворих рекомендуються різні методи психотерапії.
Медикаментозну корекцію проводять залежно від переваги тих чи інших розладів. Інші методи лікування виразкового коліту можуть бути віднесені до симптоматичним (точніше сіндромологіческому) і призначаються за показаннями. Важкі форми виразкового коліту вимагають застосування інфузійної терапії для зниження токсемії (гемодез), нормалізації мікроциркуляції (реополіглюкін), корекції електролітних порушень (хлорид калію). При вираженій анемії показана гемотрансфузія. З метою елімінації токсинів і циркулюючих імунних комплексів застосовуються гемосорбція і плазмоцитоферез. Дуже ефективною в якості підтримуючої терапії гіпербаричнаоксигенація, при якій відзначається пролонгація періодів ремісії.
Антибіотики при виразковий коліт показані лише при розвитку гнійних ускладнень - мікроабсцесів в кишці, поширених гнійних нальотів.

Краще призначати препарати широкого спектру дії короткими курсами.
Певне значення для корекції дисбактеріозу мають бактеріальні препарати, які показані у фазі стихає загострення. У ряді випадків при відсутності ефекту від консервативної терапії може розглядатися питання про оперативне лікування. Хворі виразковим колітом повинні перебувати на диспансерному обліку у гастроентеролога (оптимальний варіант) або дільничного терапевта. Основні цілі диспансерного спостереження - пролонгування ремісії, попередження загострень, своєчасна діагностика ускладнень, особливо малігнізації. Тому за сприятливого перебігу хворий повинен оглядатися не рідше 1 разу на квартал, а якщо він приймає підтримуючі дози сульфасалазину або преднізолону - щомісяця. Ендоскопічне дослідження повинне проводитися не рідше 1 разу на рік, при погіршенні стану, зміні клінічного перебігу - частіше.





UpDog logo  Proudly hosted with UpDog.