Гострий пієлонефрит. Класифікація
1. За умовами виникнення.
Первинний - при відсутності будь-яких попередніх порушень з боку нирок і сечовивідних шляхів.
Вторинний - в основі лежать органічні або функціональні процеси в нирках і сечових шляхах , що знижують опірність ниркової тканини до інфекції і порушують її пасаж.
2. За морфологічною ознакою.
-Серозний.
-Гнійний (апостематозний, карбункул нирки, абсцес нирки).
-Некротический папіліт.

3. По дорозі проникнення інфекції.
-Гематогенний.
-Уріногенний.
Клінічна картина детально описана в попередньому розділі.

Гнійний пієлонефрит протікає значно важче серозного, іноді у вигляді уросепсиса і бактеріеміческого шоку. Озноби бувають приголомшливими з подальшим підвищенням температури до 39-40 ° С, іноді до до 41 ° С. Через 1-2 год з'являється профузний піт і температура на короткий термін знижується. Озноби з різким підвищенням температури і рясним потовиділенням повторюються щодня, кілька разів на добу. Для гнійного пієлонефриту характерна температура гектического типу з добовими коливаннями до 1-2 ° C і більше, однак вона може залишатися і стійко підвищеною. Повторне Гектіческая підвищення температури через певні проміжки часу обумовлено появою нових гнійників (у хворих апостематозного пієлонефритом) або утворенням нового солітарного абсцесу.
У крові відзначається виражений лейкоцитоз (до 30-40 тис. і більше) з нейтрофільнихзрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ до 40-80 мм/год і більше. Однак чітка залежність змін з боку периферичної крові від вираженості клінічних проявів спостерігається не завжди: при важкому перебігу захворювання, а також у ослаблених хворих лейкоцитоз може бути помірним, незначним або відсутні, а іноді навіть відзначається лейкопенія.
Місцеві симптоми гострого пієлонефриту (болі в ділянці нирок, дизуричні явища, зміни в сечі) не завжди виникають на початку захворювання і можуть мати різну ступінь вираженості.
На початку захворювання болю в поперековій області або у верхній половині живота мають невизначені характер і локалізацію. Лише через 2-3 дні вони приймають чітку локалізацію в області правої або лівої нирки, часто з іррадіацією в праве або ліве підребер'я, в пахову область, в статеві органи; посилюються ночами, при кашлі, русі відповідної ногою. У частини хворих у перші дні захворювання болю можуть взагалі відсутні і з'являються лише через 3-5 днів, а іноді через 10-14 днів. Відзначається, хоча і не завжди, позитивний симптом Пастернацького, а також болючість і захисне напруження м'язів живота на стороні ураженої нирки.
Якщо гнійник локалізується на передній поверхні нирки, можливо залучення в запальний процес очеревини з розвитком перитонеальних симптомів . У таких випадках сильні болі в поєднанні з симптомами подразнення очеревини нерідко призводять до помилкового діагнозу апендициту, гострого холециститу, панкреатиту, проривної виразки шлунка та інших захворювань, особливо якщо дизуричніявища і патологічні зміни в сечі відсутні, як це нерідко буває в перші дні захворювання. При прискорене і хворобливе сечовипускання діагностика пієлонефриту спрощується.
Найбільш важливі лабораторні ознаки гострого пієлонефриту - протеїнурія, лейкоцитурія і значима (істинна) бактеріурія, особливо якщо вони виявляються одночасно. Протеїнурія в переважній більшості випадків не перевищує 1,0 г/л (від слідів до 0,033-0,099-1,0 г/л) і представлена переважно альбумінами, рідше - р-глобулінами. Іноді вона досягає 2-3 г/л, але може і відсутні. Лейкоцитурия (піурія) - найбільш характерна ознака пієлонефриту; вона часто досягає значної вираженості (лейкоцити покривають всі поля зору або виявляються скупченнями) і може бути відсутнім лише при локалізації запального процесу тільки в кірковій речовині нирки або при обтурації сечоводу (закупорка каменем) у разі одностороннього ураження. Іноді буває скороминущої. Нерідко зустрічається ерітроцітурія, переважно у вигляді микрогематурии, рідше - макрогематурии (при некрозі ниркових сосочків, калькульозному пієлонефриті). Важкий перебіг захворювання супроводжується і цилиндрурией (зернисті і воскоподібні циліндри).
Бактеріурія виявляється в більшості випадків, однак, як і лейкоцитурія, носить інтермітуючий характер, тому важливі повторні дослідження сечі на мікрофлору.


Для підтвердження пієлонефриту має значення лише наявність істинної бактеріурії, тобто не менше 50-100 тис. мікробних тіл в 1 мл сечі.
Порушення функції нирок з підвищенням вмісту в крові сечовини, креатиніну, іноді в значній мірі, можливо (приблизно у 1/3 хворих) при важкому двосторонньому ураженні нирок, в окремих випадках і в незначній мірі - у хворих з одностороннім пієлонефритом.
Важкі форми пієлонефриту, особливо двостороннього, призводять до ураження печінки і розвитку гепаторенального синдрому з порушенням білковоутворюючу, обезвреживающей, пігментного (з розвитком жовтяниці), протромбинообразовательной та інших її функцій.
Діагностика
Істотне значення в діагностиці гострого пієлонефриту мають ультразвукові, рентгеноурологіческіе, радіоізотопні, ендоскопічні дослідження, в окремих випадках - і ниркова ангіографія, комп'ютерна томографія. Так, за допомогою УЗД і оглядової рентгеноурографіі можна встановити розташування, розміри, форму нирок, наявність конкрементів та їх локалізацію. Більш цінну інформацію про стан структури і функції нирок дає екскреторна урографія. При порушенні екскреторної функції хворої нирки балія і сечоводи з цього боку заповнюються контрастним речовиною менш інтенсивно або контрастування їх настає з запізненням, а якщо нирка не функціонує, то вони взагалі не виявляються (симптом "німий нирки"). Екскреторна урографія дозволяє виявити і конкременти, які на оглядовій урограмі не видні, а також різні аномалії розвитку нирок і сечових шляхів, піелоектазія, ознаки дискінезії чашок і сечоводів, судити про ступінь прохідності останніх. При карбункулі нирки або вираженої запальної інфільтрації інтерстиціальної тканини визначається деформація балії, звуження, іноді ампутація однієї або декількох чашок.
Висхідна піелографія застосовується в крайніх випадках, якщо інші методи не дозволяють уточнити характер і ступінь структурних та функціональних порушень ураженої нирки і вирішити питання про необхідність оперативного втручання.
Радіоізотопна ренографія дає цінні відомості про одностороннє або двосторонньому ураженні, про що судять за станом функції лівої чи правої нирки, яка визначається в свою чергу за характером і вираженості сегментів ренограмми (сплощення кривої, зниження секреторного та екскреторної сегментів). При гострому пієлонефриті, що виник вперше, ці зміни виражені в незначній або помірного ступеня.
Сканограмми нирок також допомагає визначити структурні та функціональні порушення нирок, оскільки неогідріном добре поглинається лише функціонуючої тканиною. Однак радіоізотопні методи діагностики мають лише допоміжне значення, оскільки виявляються зміни структури і функції нирок не є суворо специфічними для гострого пієлонефриту. Ці методи можна розглядати як цінний додаток до рентгенологічних, зокрема до екскреторної урографії.
Ендоскопічні методи інструментального дослідження (цистоскопія, хромоцистоскопія) так само, як і ретроградна (висхідна) піелографія, в гострий період захворювання проводяться в виняткових випадках, оскільки навіть при самому ретельному дотриманні правил асептики можливе загострення запального процесу. До них вдаються тоді, коли інших методів виявляється недостатньо для уточнення діагнозу або коли катетеризація сечоводу необхідна як лікувальний захід (для відновлення його прохідності в разі обтурації конкрементами, слизом і т.п.), а також коли вирішується питання про хірургічне втручання за відсутності ефекту від консервативного лікування.
Хромоцистоскопія дозволяє виявити зниження або відсутність функції ураженої запальним процесом нирки, що визначається за часом появи фарби з усть сечоводів, інтенсивності струменя і забарвлення сечі або по відсутності виділення сечі з гирла одного з сечоводів. Крім того, катетеризація сечоводів дає можливість отримати роздільно сечу з обох нирок і провести її дослідження. Виявлення і усунення причини, що перешкоджає нормальному пасажу сечі, сприяє підвищенню ефективності антибактеріальної терапії пієлонефриту.





UpDog logo  Proudly hosted with UpDog.